米非司酮與依沙吖啶聯合用于12～28周妊娠流產的臨床觀察

吳婷婷

以往對于妊娠12～16周流產一般都采取經陰插管注藥加鉗刮術，因操作繁瑣，難度大，易逆行感染，患者痛苦大，副作用多，現在我們已經放棄此法;對于16～28周者多采用直接經腹依沙吖啶羊膜腔內注入術，因其容易發生蛻膜殘留，我們對此做了改進。自2000年12月到2009年9月我們應用米非司酮配伍依沙吖啶聯合應用于12～28周妊娠流產，并與同期單用依沙吖啶流產及米非司酮配伍米索前列醇經陰道給藥和口服法進行了對比研究?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 從2000年12月到2009年9月12～16周妊娠住院接受流產的健康婦女260例 其中初產婦148例、經產婦112例，肝腎功能均正常，排除嚴重內科疾患，均經彩超檢查核實孕周及胎盤定位與宮頸從解剖學內口到外口的長度。

1.2 研究方法 260例孕婦隨機分成兩組，研究組100例，對照組160例。對照組又隨機分成兩組，即A組(60例)與B組(100例)。因B組系用同一藥物兩種不同給藥途徑，故又將B組分成B1組(6O例)、B2組(40例)。

1.2.1 藥物應用方法 研究組米非司酮150 mg，共1次，口服藥物的同時即給予經腹羊膜腔內注入依沙吖啶100 mg;對照組:A組為經腹羊膜腔內注入依沙吖啶100 mg。B1組為米非司酮25 mg，3次/d，共6次，總量是150 mg。服完于次晨經陰道后穹窿放置米索前列醇600 μg。對無效或宮縮弱者間隔6 h 再放 200 ～400 μg。總量不超過 1500 μg。B2 組:米非司酮用法同B1組.服完次晨空腹口服米索前列醇600 μg。對無宮縮或宮縮逐漸減弱者，間隔6 h加服600 μg，總量亦不超過1500 μg，再觀察48 h無宮縮者為失敗。研究組與對照A組從經腹注入依沙吖啶開始觀察并記錄宮縮開始時間及胎兒、胎盤排出時間。B組從口服米索前列醇或于陰道首次放米索前列醇開始觀察并記錄宮縮開始時間及胎兒、胎盤排出時間。

1.2.2 疼痛分級 根據孕婦臨床表現和主訴分四級。I級:無痛或稍感不適，活動自如，無出汗;Ⅱ級:輕度疼痛，可忍受，合作，微出汗;Ⅲ級:中度疼痛，難以忍受，輾轉不安，合作欠佳，出汗伴肢冷;Ⅳ級:重度疼痛，不能忍受，出汗伴肢冷。

1.2.3 觀察指標 宮縮開始時間，胎兒流產時間，胎盤排出時間，流產程，出血量，疼痛分級，副反應，流產效果及宮頸長度對產程、流產痛的影響。

1.2.4 流產效果評定標準 胎兒及胎盤完整娩出者為完全流產;胎兒娩出后胎盤滯留者為不全流產。兩者合計為成功率，末次用藥48 h后妊娠仍繼續者為失敗。

1.2.5 數據處理采用SPSS 10.0統計軟件包，組間比較采用t檢驗和χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 用藥次數及劑量研究組米非司酮150 mg，共1次.總量為150 mg.口服藥物的同時即給予經腹羊膜腔內注入依沙吖啶100 mg，均1次成功。對照A組依沙吖啶100 mg羊膜腔內注入成功58例，用藥48 h后無效2例，改用米非司酮50 mg口服，12 h后配伍米索前列醇經陰道放藥1次成功。對照Bl組陰道放藥600ug，1次成功40例(66.67%)、2次成功16例(26.67%)、3次成功2例(3.33%)，失敗 2 例改用依沙吖啶羊膜腔內注入。對照B2組口服米索前列醇600ug，1次成功32例(8O%)，2次成功2例(5%)，服藥48 h無效應6例(15%)，改用依沙吖啶100 mg羊膜腔內注入，均在36 h之內流產。

2.2 研究組與對照A組流產成功時間比較見表1。

表1 兩組流產成功時間的比較

兩組平均宮縮開始時間差異無顯著性(P＞0.05)。研究組平均胎兒流產時間明顯短于對照A組，差異有高度顯著性(P＜0.01)，研究組平均胎盤娩出時間短于對照A組，差異有顯著性(P＜0.05)，平均總流產程研究組短于對照A組，差異有高度顯著性(P＜0.01)。

2.3 各組流產效果的比較見表2。

表2 流產效果的比較(例，%)

研究組100例均獲成功，胎盤、胎膜完整排出84例，完全流產率為84%，不全流產16例，其中胎盤粘連或小葉殘留8例行鉗刮術;胎膜不全8例，其中4例因胎膜殘留1/3～1/2行鉗刮術，4例殘留1/4～1/3未作處理，24 h后自行排出。對照A組成功58例，胎盤胎膜完整排出36例，完全流產率為62%;不全流產22例，其中胎盤殘留或粘連6例、胎膜不全16例，均行清宮術。對照B1組60例放藥1次成功40例、2次成功16例、3次成功2例，其中胎盤胎膜完整排出50例，完全流產率為80%;不全流產10例，其中胎盤粘連不下5例，胎盤部分粘連或胎膜殘留3例、胎盤早剝2例，均行清宮術。對照組B2組成功34例、失敗6例;胎盤胎膜完整排出32例，完全流產率為80%，其中有2例胎盤胎膜殘留，行清宮術。

2.4 宮頸長度與流產程、流產痛比較 對照A組產痛程度明顯高于研究組與對照B組。4組孕婦的宮頸長度2.5～3.5 cm 90例，平均總流產程7 h;3.6～4.5 cm 108例，平均總流產程10 h;4.6～5.5 cm 52例，平均總流產程 12 h。見表 3、表4。

表3 疼痛比較(例，%)

由表3可見.研究組及對照B組產痛明顯低于對照A組，研究組與對照A組，產痛差異有高度顯著性(P＜0.001)。對照B1組與對照B2組差異無顯著性(P＞0.05)。通過宮頸長度與流產程比較，發現宮頸長度與流產程時間關系極為密切，宮頸越長，流產程時間越長，差異有高度顯著性(P＜0.01)。見表4。

表4 宮頸長度與流產程的關系()

表4 宮頸長度與流產程的關系()

2.5 副反應及處理 對照B組副反應的發生率為32%，主要表現為惡心、嘔吐、乏力、腹瀉。皮疹伴瘙癢4例、肢體麻木2例、寒戰6例，除寒戰患者給予地塞米松5 mg肌肉注射外，余未作特殊處理，觀察2 h后逐漸好轉。用依沙吖啶經腹羊膜腔內注入及聯合流產法者未發生不良反應。單用依沙吖啶者(對照A組)副反應的發生率為16%，關節腫痛2例、發熱4例、強直性宮縮伴嘔吐4例，給予鹽酸哌替啶100 mg肌肉注射，癥狀緩解。

3 討論

3.1 應用米非司酮配伍米索前列醇行中期妊娠流產的缺點主要是副反應的發生率超過了其他流產法。口服米索前列醇流產成功率低，只占85%，經陰道放米索前列醇有21%的孕婦需放第2次或第3次，反復陰道操作可增加逆行感染的機會。

3.2 單用依沙吖啶流產的優、缺點 此法成功率較高，是臨床上中期妊娠流產的主要方法.缺點是流產痛時間長，重度腹痛發生率高達60%。本組有4例出現強直性宮縮，需使用強鎮痛劑緩解。胎盤、胎膜的殘留率為36.67%。

3.3 米非司酮與依沙吖啶聯合流產法的優點 本法流產痛時間短，重度流產痛的發生率僅為10%，明顯低于單用依沙吖啶的60%，完全流產率為84%，高于單用依沙吖啶者的60%。清宮率為16%，低于單用依沙吖啶者的36.67%，流產的成功率為100%，高于對照各組。聯合用米非司酮與米索前列醇的副作用發生率為32%，單用依沙吖啶的副反應發生率為16%，聯用米非司酮與依沙吖啶則未發生明顯的副反應。聯合流產法能夠發揮優勢流產作用主要取決兩種藥物的協同作用，米非司酮在分子水平結合孕酮受體，阻斷孕酮發揮作用，使子宮肌對催產素的敏感性增加。而宮頸情況是流產成功的主要決定因素。米非司酮使宮頸膠原纖維降解，宮頸變軟，易于擴張，成為加速分娩的因素之一［1］。依沙吖啶主要作用于胎盤，蓄積在蛻膜細胞的藥物通過酶作用使細胞分解、壞死，胎膜剝離致胎兒死亡，依沙吖啶還能使蛻膜細胞中前列腺素合成及釋放增加，增強子宮肌的收縮，促使胎兒排出。兩種藥物的聯合作用避免了單用依沙吖啶流產發動宮縮與宮頸成熟的不同步致宮縮過強，流產程長，清宮率高等缺點，還能克服聯合用米非司酮與米索前列醇流產的各種副反應。我們在研究中還發現宮頸的長度與流產痛分級、流產程時間有關，用依沙吖啶流產時宮頸長度與流產痛、流產程的正相關關系更為突出。

3.4 由于中期妊娠宮頸不成熟，擴張條件差且宮縮并非自發，極易出現不協調性宮縮和強直宮縮，子宮下段擴張能力弱，向宮頸方向傳導宮壓能力亦下降，更易出現產程延長、宮縮痛劇烈、胎盤殘留及軟產道損傷，所以在產程發動前對宮頸做一定的預處理顯得尤為重要。米非司酮不僅可對抗孕酮，刺激子宮平滑肌興奮，使產程發動早且能加強宮頸膠原纖維分解，松弛和軟化宮頸［2］。

綜上所述，我們認為米非司酮與依沙吖啶聯合用于12～28周妊娠流產操作簡便，效果確切，副作用小，值得臨床推廣。

［1］苗俊娥，楊海瀾.米非司酮配伍米索前列醇用于中期妊娠引產的用藥方法臨床觀察.中國計劃生育學雜志，2009，9:565-566.

［2］夏凡荔，段玉銀，等.米非司酮、米索對利凡諾引產影響的研究.中國優生與遺傳雜志，2006，14(9):61.