氯胺酮復(fù)合異丙酚輔助小兒硬膜外麻醉的臨床效果觀察

樊國(guó)華

我們通過(guò)氯胺酮復(fù)合異丙酚輔助小兒硬膜外麻醉的臨床應(yīng)用，觀察其對(duì)循環(huán)、呼吸功能的影響，以及術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)和清醒時(shí)間，并與氯胺酮復(fù)合硬膜外麻醉進(jìn)行對(duì)比。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAⅠ級(jí)，14歲以下闌尾切除術(shù)患兒20例。手術(shù)時(shí)間40～90 min。采用隨機(jī)排列分段方法分為氯胺酮輔助硬膜外麻醉組(A組)，氯胺酮復(fù)合異丙酚輔助硬膜外麻醉組(B組)，每組10例。

1.2 麻醉方法 術(shù)前30 min常規(guī)肌肉注射阿托品(0.01～0.02)mg/kg，魯米那鈉4 mg/kg。患兒入手術(shù)室后肌肉注射氯胺酮4～6 mg/kg基礎(chǔ)麻醉后，開(kāi)放靜脈通路，并常規(guī)面罩供氧3L/min。A組以氯胺酮4.0 mg/(kg·h)維持麻醉，個(gè)別病例轉(zhuǎn)淺時(shí)給予氯胺酮1 mg/kg靜脈注射。B組以丙泊酚2 mg/(kg·h)維持麻醉下行硬膜外麻醉。患兒取右側(cè)臥位，L2-3或L3-4間隙為穿刺點(diǎn)。穿刺成功后注入利布合劑0.5～0.6 mg/kg測(cè)試平面符合手術(shù)要求后開(kāi)始手術(shù)，如出現(xiàn)明顯血壓下降及心率減慢則給予快速輸液治療，效果不佳加用麻黃堿及阿托品。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)中全程監(jiān)測(cè)血壓(SBP，DBP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(R)，每位患兒的麻醉效果根據(jù)術(shù)中患兒的面部表情、體動(dòng)來(lái)進(jìn)行觀察，并觀察記錄停止靜脈維持藥至患兒清醒呼之睜眼的時(shí)間以及術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用方差分析，q檢驗(yàn)以a=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組間一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肌肉注射氯胺酮4～6 mg/kg后，所有患兒均在5 min內(nèi)安靜入睡。兩組患兒隨后的硬膜外麻醉穿刺均為一次成功，麻醉平面固定于胸5以下。患兒術(shù)中安靜，呼吸平穩(wěn)。1例血壓下降明顯快速補(bǔ)液后好轉(zhuǎn)。A組術(shù)中牽拉腹膜時(shí)有2例出現(xiàn)體動(dòng)，追加氯胺酮后好轉(zhuǎn)，SpO2低于94%，給予面罩加壓輔助呼吸。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)及呼吸變化 從表1看，兩組不同時(shí)點(diǎn)5項(xiàng)指標(biāo)均相近。從表2看，術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)兩組均相近，但兩組清醒時(shí)間不同(t=6.427，P=0.000)，可以認(rèn)為B組清醒早。

表1 圍麻醉期生命體征監(jiān)測(cè)(n=15，)

表1 圍麻醉期生命體征監(jiān)測(cè)(n=15，)

表2 術(shù)中術(shù)后不良反應(yīng)及清醒時(shí)間(n=15，)

表2 術(shù)中術(shù)后不良反應(yīng)及清醒時(shí)間(n=15，)

3 討論

小兒硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛完善，對(duì)應(yīng)激反應(yīng)阻斷較好，氯胺酮復(fù)合異丙酚組患兒循環(huán)呼吸穩(wěn)定。氯胺酮因可肌肉給藥起效較快，深度鎮(zhèn)痛而應(yīng)用于小兒麻醉，但其內(nèi)臟鎮(zhèn)痛效果較差，不能有效地抑制術(shù)中的牽拉反應(yīng)，這是出現(xiàn)術(shù)中躁動(dòng)的常見(jiàn)原因。此外，一些不良反應(yīng)也明顯存在，如使唾液和呼吸道分泌物增加，有中樞性興奮心血管作用，也可使循環(huán)中內(nèi)源性兒茶酚胺增多，引起交感興奮，使血壓、心排血量、心率均增加，中心靜脈壓及外周阻力也增加［1］。氯胺酮復(fù)合硬膜外組氯胺酮用藥量大，術(shù)中呼吸循環(huán)不夠平穩(wěn)，并發(fā)癥發(fā)生率較高，蘇醒時(shí)間也較長(zhǎng)。而異丙酚對(duì)鈣離子通道有輕度的阻滯作用，可使外周阻力和心室壓降低，部分抵消了氯胺酮的毒副作用，且異丙酚本身具有一定的鎮(zhèn)吐作用［2］，因此呼吸循環(huán)穩(wěn)定，術(shù)后惡心、嘔吐并發(fā)癥發(fā)生率低。有資料報(bào)道，在小兒全憑異丙酚麻醉中其誘導(dǎo)量達(dá)3 mg/kg，維持量則為8 mg/kg，異丙酚在整個(gè)麻醉中只起鎮(zhèn)靜作用，使用量遠(yuǎn)低于此。而小劑量的緩慢靜脈給藥則可完全避免因單位時(shí)間用藥量過(guò)大引起的上呼吸道的痙攣狹窄［2］。本組雖然與氯胺酮復(fù)合使用，也未觀察到明顯的呼吸抑制。但在臨床應(yīng)用中仍應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。

4 結(jié)論

氯胺酮復(fù)合異丙酚輔助小兒硬膜外麻醉效果滿意，呼吸循環(huán)也較穩(wěn)定，術(shù)后清醒快，清醒質(zhì)量好，圍術(shù)期安全性高，優(yōu)于氯胺酮復(fù)合硬膜外麻醉，是小兒腹部手術(shù)的一種理想的麻醉方法。

［1］安剛.嬰幼兒麻醉學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:574.

［2］盛卓人.實(shí)用臨床麻醉學(xué).遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1996:112.