晚期產后大出血臨床治療分析

梁娥

產后出血(postpartum hemorrhage，PPH)為產婦重要死亡原因，1/3以上是產科出血而其中絕大部分是產后出血［1］。分娩24 h以后大出血者為晚期產后出血。本文對我院2007年1月至2009年12月收治的30例晚期產后大出血的病例分析報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組30例，年齡20～36歲。其中初產婦27例，經產婦3例，有人工流產史4例，16例均為足月妊娠，占同期住院分娩總數(16/6120例)的0.26%，16例中重度貧血9例，失血性休克1例。

1.2 臨床表現 主要為陰道流血、失血性休克、繼發性貧血，有的失血過多，休克時間長，還可并發DIC。癥狀的輕重視失血量、速度及原來體質和貧血與否而不同。短期內大出血，可迅速出現休克。如有隱性或緩慢的出血，由于代償功能存在，脈搏、血壓及一般狀況變化不明顯，當失血到一定程度時，才出現休克，這樣易被忽視而造成嚴重后果。此外，如產婦原已貧血或體質虛弱，即使出血不多，亦可發生休克，且不易糾正。

1.3 診斷標準 產后24 h以后至少有一次大出血，或持續、間斷出血至中等量(出血量的收集采用彎盤測量法或全陰墊稱重法)，計算總出血量500 ml以上者。本組病例最少出血量500 ml，最多出血量4000 ml。

1.4 相關因素 晚期產后出血原因與分娩方式的關系，見表1。出血原因與出血量、出血時間的關系，見表2。

表1 30例晚期產后大出血原因與分娩方式的關系(例)

表2 30例晚期產后大出血原因與出血量、出血時間的關系

2 結果

本組20例行清宮術，病理報告:胎盤殘留4例，胎膜殘留16例。對清宮術后及子宮復舊不良的9例患者，均采用麥角、催產素、止血藥和抗生素等對癥治療。剖宮產后子宮切口感染裂開引起了反復大出血1例，行子宮次全切除術治愈。本組30例晚期產后大出血的患者，經過治療均獲治愈。

3 討論

胎盤、胎膜殘留多發生于產后10 d左右，殘留的胎盤組織發生變性、壞死、機化，形成胎盤息肉，當壞死組織脫落時.暴露基底部血管，引起大量出血。臨床表現為血性惡露持續時間延長，以后反復出血或突然大量流血。檢查發現子宮復舊不全，宮口松弛，有時可觸及殘留組織;正常蛻膜多在產后一周內脫落，并隨惡露排出。若蛻膜剝離不全長時間殘留，也可影響子宮復舊，繼發子宮內膜炎癥，引起晚期產后出血。臨床表現與胎盤殘留不易鑒別，宮腔刮出物病理檢查可見壞死蛻膜，混以纖維素、玻璃樣變的蛻膜細胞和紅細胞，但不見絨毛;子宮胎盤附著面感染或復舊不全，子宮胎盤附著面血管在分娩后即有血栓形成，繼而血栓機化，出現玻璃樣變，直管上皮增厚，管腔變窄、堵塞。胎盤附著部邊緣有內膜向內生長，底蛻膜深層的殘留腺體和內膜亦重新生長，使子宮內膜得以修復，此過程需6～8周。若胎盤附著面感染、復舊不全引起的出血，多發生在產后2周左右，表現為突然大量陰道流血，檢查發現子宮大而軟，宮口松弛，陰道及宮口有血塊堵塞;剖宮產術后子宮傷口裂開多見于子宮下段剖宮產橫切口兩側端。近年子宮下段橫切口剖宮產廣泛開展，有關橫切口裂開引起大出血的報道屢見不鮮，應引起重視。

為預防發生晚期產后大出血應需注意以下幾點:注意產時胎盤、胎膜處理，仔細檢查胎盤及胎膜的完整性，注意無菌操作，避免產褥感染，必要時使用抗生素預防感染。剖宮產時直視下清宮腔，不應有胎盤殘留。剖宮產術后切口裂開多發生于術后2～4周［3］，為防止切口裂開出血，子宮切口長以10 cm左右為宜，切口不能偏向一側，不能過低或過高，盡量避免撕裂切口兩側角，一旦發生撕裂而修補時見小動脈出血應鉗夾出血點，剖宮產時認真縫合止血，避免過疏或過密。子宮復舊不良多與子宮胎盤面積過大，子宮內膜炎，子宮肌瘤，子宮極度后傾等因素有關，針對病因，產后及時抗感染，促進宮縮治療。

［1］全國孕產婦死亡監測協作組.全國孕產婦死亡監測結果分析.中華婦產科雜志，1999，34(11):645-648.

［2］王淑貞.實用婦產科學，人民衛生出版社，1987:461.

［3］曹澤毅.中華婦產科學.人民衛生出版社，1999:836.