手術聯合放療治療直腸癌療效觀察

許慶軍 王素霞 趙桂珍 趙華鋒

術后局部復發是直腸癌治療失敗的主要原因之一。如何降低復發率，同時提高遠期療效，選擇合理的治療方案是臨床亟待解決的問題［1-2］。隨機臨床研究已證實輔助放療可明顯提高腫瘤的局部控制率。輔助放療一種為術后輔助放療，主要優點為腫瘤范圍及病理明確，無過度治療問題，但術后瘤床血供差，小腸蠕動少，相應治療毒性大;另一種為術前輔助放療，可使腫瘤退縮，分期降低，且術前腫瘤細胞富氧，對放射較敏感，治療毒性反應小，但可能對早期和已有遠處轉移的患者做過度治療。如何優化手術和輔助放療模式是直腸癌綜合治療臨床研究的重要課題。基于充分利用術前、術后放療的優勢，作者自1998年10月至2008年10月，對Ⅱ、Ⅲ期直腸癌患者進行了手術聯合術前、術后放療綜合治療的臨床研究。

1 對象和方法

1.1 對象 病例選擇:具有明確病理診斷，血常規、尿常規和心、肝、腎功能正常，可接受手術及放射治療.1998年10月至2008年10月，焦作市二人民醫院收治患者260例，男144例，女116例，男∶女=1.28∶1，年齡28～70歲，平均58歲，KPS≥70。病變位于直腸上段31例，中段112例，下段117例。分組:手術加術前、術后放療“三明治”綜合治療(A組)92(男51，女41)例，平均57歲;術后放療(B組)98例，男54例，女44例平均61歲;單純手術(C組)70例，男39例，女31例，平均56歲。各組相關臨床因素差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 各組病例資料比較(例，%)

1.2 方法 A組術前放療采用快速超分割法，以6 mV或15 mVX線前后對穿照射，前、后野上界在第5腰椎下緣，兩側界在真骨盆外1～2 cm，下界在肛門緣下1～1.5 cm，DT15 Gy/6f/3 d，于第4天行根治性手術，術后1個月左右推量放療，照射野同前，劑量為:Ⅱ期病例DT 35 Gy/3.5周，Ⅲ期病DT40 Gy/4周。B組術后1個月左右行放療，照射野同A組，照射劑量為 DT50 Gy/5W。C組為單純根治性手術。隨訪至2006205，A組6例失訪，B組和C組各4例失訪，失訪者按死亡計算，隨訪率94.6%。統計學處理:應用SPSS 12.0統計軟件包，用Kap-lan-Meier法計算生存率、復發率及轉移率，用Log-rank法進行差異檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組病例局部復發率和遠地轉移率 A組局部復發率和遠處轉移率較B組及C組均明顯降低(P＜0.05);B組與C組比較，局部復發率亦明顯降低(χ2=40.613，P＜0.01)，而遠處轉移率改善不明顯(χ2=0.159，P＞0.05，表2)。C組術后局部復發最短3個月，最長32個月，88.4%為2年內復發。

表2 3組病例治療局部復發率和遠處轉移率比較(%)

2.2 3組病例治療后3、5年生存率比較 A組、B組和C組3年生存率分別為86.9%(80/92)，62.2%(61/98)和51.4%(36/70)(χ2=15.141，P＜0.01);5年生存率分別為68.5%(63/92)，54.1%(54/98)和 41.4%(29/70)(χ2=4.218，P ＜0.05)。A組和B組的遠期生存明顯高于C組，其中尤以A組的遠期生存率最高。

2.3 并發癥 A組病例經術前快速超分割放療后無1例發生術后吻合口瘺及腹部和(或)會陰部傷口延期愈合，A組、B組Ⅰ，Ⅱ級放射性腸炎發生率分別為7.6%(7/92)和6.1%(6/98)(χ2=0.164，P ＞0.05)，均未影響治療，且在整個療程結束2周后消失。患者無惡心嘔吐及尿急尿頻等嚴重消化道反應和膀胱刺激癥狀。兩例患者在治療后1年出現會陰部、陰囊部頑固性水腫，經對癥治療后緩解。所有病例未發生吻合口瘺、腸穿孔、放射性潰瘍等嚴重并發癥。

3 討論

局部復發往往決定直腸癌的預后。無局部復發者5年生存率達85%，而有局部復發者5年生存率僅23%。這就是可切除直腸癌需采用輔助治療的原因.目前在歐美較多的腫瘤中心對T3N1～2M0或T4N0～2M0患者趨向行術前放療，結果均提示局控率可提高［3-5］。Wolmark等［6］研究表明術后放療可降低局部復發率，還有研究顯示術后放療有生存得益，因而美國國立癌癥研究所在推薦術后輔助放療為Ⅱ/Ⅲ期直腸癌的標準治療方案。為綜合術前和術后放療的各自優點，并克服兩者的不足，可用“三明治”的治療方法，即術前先給與一定量的照射，術后再補量放療，臨床觀察證實可以提高患者的生存率，晚期并發癥并沒增加。一般術前放療有兩種方式:短程高劑量放療后立即手術或常規放療45～50.4 Gy后4～6周手術。我們選擇術前短程高分割劑量放療，術前準備時間短、經濟，術后根據病理適當推量照射，避免了過度治療。文獻［6］報道的術前放療劑量多在20 Gy以上，作者的經驗以15 Gy/6f/3 d，行術前放療，術中病灶易于剝離，出血較少，說明這種方式安全可靠，且局部復發率、遠處轉移率均明顯低于術后放療組和單純手術組。一般認為術前常規分割放療后間隔一段時間再手術，可使放療引起的急性反應得到恢復，且可給予腫瘤足夠的退縮降期時間，提高保肛率。本組資料局控效果尚滿意，對保肛有無意義應作進一步探討。本組患者經短程術前照射后，術后并未出現吻合口瘺及傷口延期愈合，能在術后按計劃做補量放療，提示這種療法安全性較高。個別患者在治療后出現會陰、陰囊部頑固性水腫，推測可能與局部組織纖維化，血液回流不暢有關，這一癥狀經處理可緩解，不影響患者的生存質量。故而，作者認為“三明治”式綜合治療模式值得推廣。近年來三維適形放射治療和調強放射治療應用于直腸癌的治療，有望進一步降低放療并發癥。術前、術后放療能否提高遠期生存率，各家報道尚不一致。多數學者認為單純輔助放療提高腫瘤局控率比生存率更有意義。目前對同期輔助放化可提高局控率和生存率已有共識，術前或術后的同期放化療已日趨成為輔助治療的標準模式。本組資料中，“三明治”組的3、5年生存率較優，可能得益于局控率較高或是多數患者曾加用化療之故。

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