新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)踐與思考——以諸暨市為例

○湯蓮

（諸暨市農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室 浙江諸暨 311800）

當(dāng)前，新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作正在全面展開，這是黨中央、國務(wù)院在新形勢下對加強(qiáng)農(nóng)村公共衛(wèi)生建設(shè)作出的重大決策，是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展和經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、實(shí)現(xiàn)全面建設(shè)小康社會目標(biāo)的重要舉措，是關(guān)系廣大農(nóng)民的切身利益和農(nóng)村衛(wèi)生改革大局的根本大計。新中國成立以后，我國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)取得了舉世矚目的成就，農(nóng)民缺醫(yī)少藥的狀況得到了相當(dāng)改善，健康水平大幅提高。但是，我國農(nóng)村衛(wèi)生工作依然相當(dāng)薄弱。農(nóng)村衛(wèi)生投入嚴(yán)重不足，醫(yī)療設(shè)施落后，醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人才匱乏，廣大農(nóng)民的基本衛(wèi)生服務(wù)需求得不到滿足。在農(nóng)村，一些重點(diǎn)傳染病和寺方病沒有完全得到控制，甚至在部分地區(qū)流行嚴(yán)重。許多農(nóng)民“小病拖，大病扛”，因病致貧、因病返貧現(xiàn)象突出。這不僅嚴(yán)重威脅著健康，也嚴(yán)重影響了農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會穩(wěn)定，制約了農(nóng)民脫貧致富奔小康。在諸暨市6895戶貧困戶中，因病致貧的占了30%以上。因病致貧、因病返貧依舊是縈繞在農(nóng)民頭上的夢魘，也是政府心中沉甸甸的一塊石頭，農(nóng)民期盼政府出臺相關(guān)政策解決這一問題。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。建設(shè)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，有利于增強(qiáng)農(nóng)民抵御疾病風(fēng)險的能力，有利于提高農(nóng)村醫(yī)療保障水平，有利于保護(hù)農(nóng)村生產(chǎn)力，有利于縮小城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展差距，是一件為民、便民、利民的大好事。

一、現(xiàn)狀

諸暨市位于浙江省中部，總面積2318平方公里，轄28個（鄉(xiāng)鎮(zhèn)），1301個鄉(xiāng)鎮(zhèn)行政村，35個社區(qū)居委會，總?cè)丝?06.67萬人，其中農(nóng)業(yè)人口90.55萬人。2009年國內(nèi)生產(chǎn)總值527.5億元，地方財政收入27.57億元，農(nóng)村居民人均純收入12762元。全市現(xiàn)有各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)共299家。至2009年底，全市衛(wèi)生系統(tǒng)共有在編衛(wèi)生技術(shù)人員5235人，平均每千人口4.91人，其中醫(yī)生2306人，平均每千人口2.16人；護(hù)理人員1490人，平均每千人口1.40人。床位總數(shù)2824張，平均每千人口2.66張。

諸暨市合作醫(yī)療制度興起于六十年代后期，七十年代逐步得到普及，在當(dāng)時的歷史條件下，為解決廣大農(nóng)民的醫(yī)療保健問題發(fā)揮了重要作用。進(jìn)入八十年代后，由于農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制的改革，作為當(dāng)時醫(yī)療載體的合作醫(yī)療站相繼轉(zhuǎn)為個體，合作醫(yī)療逐漸削弱。九十年代后期，隨著農(nóng)村初級衛(wèi)生保健工作的深入開展，合作醫(yī)療重新得到重視和加強(qiáng)。自1998年以來，諸暨市先后在次塢鎮(zhèn)、店口鎮(zhèn)開展了以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作，致力于解決農(nóng)民醫(yī)療保障問題，夯實(shí)基礎(chǔ)，積累經(jīng)驗(yàn)。2003年12月，諸暨市作為全省27個新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)縣（市）之一，對此，市委、市政府高度重視，把它作為工作的重中之重來抓，通過全市上下5年的共同努力，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在全市全面順利實(shí)施，全市1309個行政村由2003年12月份的64.5萬人參加增加至84.8萬人參加，覆蓋率從2003年12月的70.8%增加至2009年95.11%（見表1）。

表1 諸暨市參加合作醫(yī)療率歷史數(shù)據(jù)

二、實(shí)踐

1、制定完善政策，注重做到“四求”

（1）在制定依據(jù)上求實(shí)。為摸清底數(shù)，掌握實(shí)情，2003年4月份，市、鎮(zhèn)、村三級所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)就農(nóng)民的醫(yī)療服務(wù)需求、看病費(fèi)用等基本情況作了全面調(diào)查，掌握相關(guān)資料。2003年10月份，諸暨市委、市政府專門召開動員大會，對這項(xiàng)工作進(jìn)行動員和部署，同時根據(jù)諸政發(fā)[2003]73號、諸政辦發(fā)[2003]237號等文件精神，制定了《諸暨市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度暫行辦法》、《諸暨市新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病救助試行辦法》，為了使這項(xiàng)工作更加科學(xué)、合理，諸暨市先后召開不同層次座談會進(jìn)行廣泛研究討論，積極征求意見，經(jīng)市委、市政府召開專題會議后確定。該辦法對實(shí)施范圍和對象、管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)、資金籌集與監(jiān)管、醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償和醫(yī)療服務(wù)管理等8個方面內(nèi)容進(jìn)行了明確規(guī)定。

（2）在籌資方式上求活。在制定《暫行辦法》時，諸暨市注重突出農(nóng)民自愿參加的原則，靈活運(yùn)用籌資機(jī)制。在基線調(diào)查的基礎(chǔ)上，確定農(nóng)民以家庭全員為單位，每人每年籌資標(biāo)準(zhǔn)從2003年的60元增加到2008年的138元。其中包括省、市、鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）的補(bǔ)助和農(nóng)民個人繳費(fèi)部分（見表2）。對特殊人群實(shí)行減免，低保對象的個人繳費(fèi)部分由市和鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）財政各承擔(dān)50%，持《計生優(yōu)惠證》的家庭參加農(nóng)村合作醫(yī)療獨(dú)生子女在年滿18周歲及以下，本人及父母個人繳費(fèi)部分減半收取，同時鼓勵有條件的村級集體經(jīng)濟(jì)組織對個人繳費(fèi)部分給予適當(dāng)補(bǔ)助。

表2 諸暨市參合人員繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

（3）在補(bǔ)償辦法上求優(yōu)。采用起付線，超過超付線部分分段支付、最高限額封頂?shù)霓k法。起付標(biāo)準(zhǔn)以下不予報銷，起付標(biāo)準(zhǔn)以上采取“分段計算，累加支付”的方法，每人每年最高額從2003年的15000元增加到2009年的40000元（見表3）。對特殊門診的病種，可納入合作醫(yī)療統(tǒng)籌支付范圍：甲類傳染病、惡性病種門診放化療、尿毒癥門診腎透析、組織器官移植后門診抗排斥治療、慢性再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、2008年增加精神分裂癥共七種特殊病種。普通門診從2007年開始報銷20%，這大大提高了農(nóng)民參保的積極性。同時建立與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度相配套的大病救助辦法，大病救助資金原則上按全市新型農(nóng)村合作醫(yī)療總金額的5%標(biāo)準(zhǔn)提取，從2006年開始大病救助納入民政補(bǔ)助范圍。

表3 諸暨市參合人員報銷金額

（4）在配套措施上求精。圍繞供、需、管的要求，先后出臺了一系列配套措施，增加政策的可操作性。在農(nóng)民籌資上，制定了農(nóng)民入保新型農(nóng)村合作醫(yī)療收款憑證，設(shè)計了參保家庭成員基本信息登記表等10余種表、卡、賬冊，有效地保證了農(nóng)民籌資工作的正常有序推進(jìn)。在就醫(yī)及醫(yī)療服務(wù)管理上，出臺了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)責(zé)任書、就醫(yī)管理規(guī)定、基本用藥目錄和處方管理制度，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從41家增加至130家。所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都設(shè)置了醫(yī)療服務(wù)公開欄，及時公布收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、藥品價格和就診管理等內(nèi)容，切實(shí)做到因病施治、合理檢查、合理用藥和規(guī)范收費(fèi)。在醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償上，制定了農(nóng)民報銷須知、合作醫(yī)療運(yùn)行制度，2007年開始在諸暨本市范圍內(nèi)實(shí)施實(shí)時刷卡制度，既大大方便了農(nóng)民群眾，又保證了醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)囊?guī)范、有序。

2、實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療后產(chǎn)生的變化

（1）促進(jìn)了農(nóng)民就醫(yī)觀念的積極變化。推行伊始，我們在基線調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，20.1%的農(nóng)民應(yīng)就診而未就診，每千人中，11.2%的人應(yīng)住院而未住院。而實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療后，從市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院情況反饋，農(nóng)民的就醫(yī)人數(shù)、醫(yī)療消費(fèi)支出都呈現(xiàn)明顯的上升趨勢。合作醫(yī)療實(shí)施6年來，群眾實(shí)實(shí)在在看到了好處，參加的自覺性普遍增強(qiáng)，防范風(fēng)險的意識逐步建立，群眾有病就醫(yī)和免費(fèi)健康體檢人數(shù)逐年增多。

（2）促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和效益的積極變化。實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度促進(jìn)了衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，有效構(gòu)筑了醫(yī)療機(jī)構(gòu)公平競爭的平臺。90多萬農(nóng)民醫(yī)療消費(fèi)群體，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的動態(tài)管理，農(nóng)民自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，實(shí)質(zhì)上就給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理服務(wù)提出了更加嚴(yán)格的要求。目前，諸暨市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正積極采取措施，強(qiáng)化服務(wù)意識，提高服務(wù)質(zhì)量，切實(shí)了參保農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、便捷的醫(yī)療服務(wù)。

（3）促進(jìn)了農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會統(tǒng)籌發(fā)展的積極變化。我們通過基本調(diào)查分析，農(nóng)村貧困戶中因病致貧、返貧的占47%，這勢必嚴(yán)重制約農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展。建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度后，農(nóng)民看不起病的問題正在逐步得到解決，農(nóng)民的醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)大大減輕，為諸暨市貫徹十六屆三中全會精神，加速推進(jìn)二元結(jié)構(gòu)一元化，城鄉(xiāng)發(fā)展一體化和社會生活文明化，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展打下良好基礎(chǔ)。

（4）密切了黨群、干群關(guān)系，提升了政府形象。合作醫(yī)療制度的實(shí)施，政府把改革和發(fā)展成果惠及農(nóng)民，不斷提高醫(yī)療保障能力，減輕了患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，許多參加免費(fèi)健康體檢和大病報銷的農(nóng)民深情地贊譽(yù)合作醫(yī)療是真正給農(nóng)民帶來實(shí)惠的好政策，感謝黨和政府，廣大農(nóng)民與黨和政府的心貼得更近了。這在一定程度了改善了農(nóng)民的生產(chǎn)、生活狀況，對農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會和諧起到了積極的促進(jìn)作用。

三、存在問題

1、合作醫(yī)療宣傳政策還需加強(qiáng)

一是部分農(nóng)民對合作醫(yī)療政策不了解，政策知曉率低。如：籌資情況、定點(diǎn)醫(yī)院，市外就醫(yī)，報銷標(biāo)準(zhǔn)、范圍，辦法等，特別是2007年開始諸暨市范圍內(nèi)實(shí)行實(shí)時刷卡，門診報銷擴(kuò)大到定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等情況缺乏了解，有的引起誤解，產(chǎn)生不必要的不滿和矛盾。二是部分參保農(nóng)民和基層干部對合作醫(yī)療制度在解決農(nóng)民醫(yī)療保障方面的作用期望值過高。三是對這一制度“互助共濟(jì)”的本質(zhì)理解還不深，有的認(rèn)為反正自己身體健康，幾十元錢等于白交，互助共濟(jì)和疾病風(fēng)險意識不夠強(qiáng)，所以輿論宣傳要正確引導(dǎo)、政策宣傳要不斷加強(qiáng)。

2、特殊群體的醫(yī)療保障問題

近幾年來，到城市務(wù)工的農(nóng)民越來越多，形成一個特殊的占有相當(dāng)比重的社會群體。他們的主要工作場所不固定，流動性較大，在城市屬較低層的弱勢人群，如果按照戶籍所在地參加合作醫(yī)療，將帶來不方便，費(fèi)用不好控制等諸多問題。

3、市級醫(yī)院住院收費(fèi)太高

最近5年內(nèi)，市級醫(yī)院的住院費(fèi)用翻了一番，從每人次2000元左右增加到每人次4000多元。雖然其中有合理的因素，但也會誘導(dǎo)消費(fèi)乃至濫檢查、“回扣”、抬高收費(fèi)價格等現(xiàn)象。農(nóng)民合作醫(yī)療保障的籌資水平低，但住院費(fèi)用與參加城鎮(zhèn)醫(yī)保的職工沒有什么差別。過去合作醫(yī)療在基金很少的情況下之所以能維持，關(guān)鍵之一是堅(jiān)持了量入為出的原則，而目前在住院費(fèi)用上，市級醫(yī)院幾乎不顧及這個問題，極容易導(dǎo)致基金的超支。

四、對策

1、提高認(rèn)識，強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)

各級黨委、政府要繼續(xù)高度重視新形勢下的合作醫(yī)療工作，把農(nóng)村合作醫(yī)療納入當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展規(guī)劃，實(shí)行政府目標(biāo)管理，不能因抓經(jīng)濟(jì)建設(shè)而忽略此項(xiàng)工作。有關(guān)部門密切配合，協(xié)同鎮(zhèn)鄉(xiāng)（街道）進(jìn)一步強(qiáng)化宣傳教育，采取各種形式，做好深入細(xì)致的宣傳發(fā)動工作，講透道理、講明政策，講清好處，消除農(nóng)民的凝慮，使農(nóng)民增強(qiáng)健康投入、互助保障意識，自覺、積極參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

2、提高籌資標(biāo)準(zhǔn)

農(nóng)村合作醫(yī)療資金籌資標(biāo)準(zhǔn)只相當(dāng)于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的七分之一，標(biāo)準(zhǔn)偏低。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度遵循以收定支、收支平衡的原則，由籌集資金確定報銷額度。按目前的籌資標(biāo)準(zhǔn)，農(nóng)民的受益面、報銷比例還有待于提高，農(nóng)民一旦生大病，只能在一定程度上緩解困難，實(shí)質(zhì)上不能真正解決農(nóng)民因病至貧、因病返貧這一根本問題。

3、加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管

建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是一項(xiàng)復(fù)雜的社會系統(tǒng)工程，各級政府一定要高度重視，精心組織、狠抓落實(shí)。衛(wèi)生行政部門要制定和完善診療規(guī)范和新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄，加強(qiáng)對合作醫(yī)療宣傳服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量。藥品監(jiān)管部門要深入打擊假劣藥品專項(xiàng)行動，進(jìn)一步加大農(nóng)村藥品市場整治力度，凈化農(nóng)村醫(yī)藥市場。

4、實(shí)行信息資源共享

農(nóng)村合作醫(yī)療目前只局限于本市范圍內(nèi)實(shí)行實(shí)時刷卡制度，對于外地就醫(yī)的病人報銷只能等到出院才能憑發(fā)票到市合作醫(yī)療辦公室報銷，這樣既麻煩，又浪費(fèi)了農(nóng)民乘車來回的路費(fèi)。只有在全省乃至全國范圍內(nèi)實(shí)行資源信息共享，才能真正使農(nóng)民得到方便、實(shí)惠。

[1]吳學(xué)明：寧國市推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)踐與思考[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2004（3）.

[2]曾國經(jīng)、方橋坤、石文軍、陳瑜：浙江省農(nóng)村合作醫(yī)療舉辦形式的比較與分析[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2004（2）.

[3]朱忠華：把握關(guān)鍵環(huán)節(jié)，認(rèn)真做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作[J].中國衛(wèi)生，2004（4）.

[4]令人不安的差距[J].浙江內(nèi)參，2004（10）.