肺結核初治25例類赫氏反應分析

王蕾 段義水

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005～2009年收治肺結核初治患者2056例，經痰涂片找抗酸桿菌、胸部X線檢查或者肺CT檢查、支氣管鏡、胸膜活檢、肺活檢等確診為肺結核。治療采用異煙肼、利福平、乙胺丁醇、比嗪酰胺(或者鏈霉素)聯合規律抗癆治療，規律完成治療過程1998例。

1.2 類赫氏反應一般情況 出現類赫氏反應25例，發生率為0.98%。其中男15例，女10例。年齡為19～60歲，平均40.3歲。其中浸潤性肺結核20例，結核性胸膜炎4例，血性播散性肺結核1例。空洞型10例，痰菌陽性15例。有糖尿病等基礎性疾病13例，無基礎疾病12例。

1.3 類赫氏反應的表現 除2例因胸腔積液感到胸悶憋氣外，其他病例全身癥狀無明顯加重，但是癥狀不見明顯緩解。X線或者胸部CT檢查表現:原有病灶增大者12例，出現新病灶者9例，原有病灶吸收，新出現空洞者4例，新出現胸腔積液者1例，原有胸腔積液吸收后又出現胸腔積液量增多者3例。

2 治療方案

均為異煙肼、利福平、乙胺丁醇、比嗪酰胺(或者鏈霉素)聯合適量規律抗癆治療。均為每日方案。

3 發生反應時間

見表1。

表1 2056例反應發生時間(例，%)

4 治療以及預后

對上述出現類赫氏反應者均應用原方案規律抗癆治療。胸腔積液3例加用強的松治療(強的松30 mg/次，1次/d，臨床癥狀改善后逐漸減量，療程1～2個月)。經上述處理后，所有類赫氏反應在1～2個月內消失:其中1月內消失的12例，2個月內消失的13例。均按期停用抗癆藥物，隨訪2年，均痊愈，未再出現類赫氏反應。

5 討論

5.1 發病機制 類赫氏反應機制尚未十分清楚，多數學者認為是應用含有異煙肼、利福平的化療方案，強化期可導致大量結核菌被殺死，死菌和菌體的游離成分，如磷脂數以及蛋白質等大量釋放，形成一種抗原，導致局部的變態反應。局部毛細血管擴張，中性粒細胞滲出，巨噬細胞、淋巴細胞聚集形成結核結節以及病灶中心壞死而使肺部病灶出現一過性進展或者出現新的病灶，被稱為假惡化或者暫時性惡化［1］。

5.2 類赫氏反應的特點 ①發生率低，以青壯年多見;②發生在初治病例，多在化療期間3個月內出現，以2個月最多見;③化療方案中均含有異煙肼、利福平兩種或者一種藥物;④化療后癥狀改善，痰菌轉陰或者痰菌量減少，但是出現原有病灶增多、新發病灶或者胸腔積液量增多、新出現胸腔積液等矛盾現象;⑤影像學表現為原有病灶增多、新發病灶或者胸腔積液量增多、新出現胸腔積液;⑥好發發生于有基礎疾病者;⑦轉歸是良性的，一般情況下，只需要堅持原有方案治療，并對癥處理，矛盾現象可以好轉。

3 鑒別

肺結核治療中的類赫氏反應，應該與真性惡化相鑒別。結核病的真性惡化多見于抵抗力下降而且對結核藥不敏感或耐藥的結核病患者，患者結核中毒癥狀明顯且逐步加重，痰菌持續陽性或者由陰性轉為陽性，病灶惡化與臨床表現基本一致，治療時間越長，預后越差，需要考慮調整抗癆方案。類赫氏反應應該多見于大量排菌的強化期治療的初期，病灶惡化的同時，痰菌減少，不改變原來的方案，“惡化”病灶很快吸收。因此，在結核病治療初期，要仔細觀察細菌學、影像學以及癥狀等方面的變化。由于類赫氏反應并不是原有結核病的真正惡化，發生類赫氏反應后，只需繼續原方案治療，酌情加用糖皮質激素好惹對癥處理，就可以獲得滿意的治療效果［2］。

［1］彭衛生，王英年，等.新編結核病學，473-474.

［2］梁思禮，廖俊秀，胡曉琳.結合化療期類赫氏反應的表現.實用內科學雜志，1994，14(4):229-230.