急性高容量血液稀釋聯合硬膜外阻滯用于婦科腫瘤患者手術32例

夏 雷，王美美

（浙江省青田縣中醫醫院麻醉科，浙江 麗水 323900）

外科手術中引入血液稀釋是圍手術期實施血液保護、有效減少手術出血、避免異體輸血的主要措施之一。急性高容量血液稀釋（AHH）僅通過術前輸入血漿擴容劑，而不需要再采集自體血，具有操作簡單、耗時少、防止血液污染等優點，臨床應用廣泛[1]。但因不同程度地存在心臟前負荷加重，老年患者心臟儲備功能對循環容量改變的適應能力下降，臨床上對常規實施AHH存有顧慮。筆者在婦科腫瘤患者手術中聯合應用硬膜外阻滯（EA）的同時，利用其引起區域性血管擴張、造成相對容量不足的狀態下施行AHH，試圖在循環容量相對增加較小的情況下達到滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院婦科腫瘤手術患者64例，其中肌瘤32例行次全切或雙附件同時切除，宮頸癌18例、卵巢癌14例行子宮全切加雙附件切除加盆腔清掃；平均年齡（60.3±6.4）歲；平均體重（53.6±5.8）kg；美國麻醉醫師協會評分（ASA）Ⅰ～Ⅱ級；血紅蛋白（Hb）大于110 g/L；紅細胞壓積（Hct）大于35%；術前均無心、肺、腎等重要器官功能障礙及凝血功能障礙。將64例患者隨機分為AHH組（A組）和對照組（B組），每組各32例。兩組患者年齡、體重、手術類別及手術時間等一般情況差異無顯著性（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

兩組均實施EA復合全身麻醉。術前30 min肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g，阿托品0.5 mg。麻醉前均行右頸內靜脈穿刺輸液。選L2～3或L1～2行硬膜外穿刺置管成功后，注入2%利多卡因3～5 mL，確定麻醉平面及無全脊麻征象后，經硬膜外導管注入1%利多卡因+0.25%丁卡因混合液10～12 mL，繼之全身麻醉誘導，以咪唑安定 0.05 mg/kg、芬太尼 5 μg/kg、維庫溴銨 0.1 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg靜脈注射后氣管插管，控制呼吸。術中以異氟醚吸入，丙泊酚持續泵入，間斷靜脈注射芬太尼、維庫溴銨維持麻醉，手術期間根據平均動脈壓（MAP）及中心靜脈壓（CVP）情況按需經硬膜外導管注入上述混合局部麻醉藥3～5 mL。

1.3 AHH方法

兩組患者術中均以10 mL/（kg·h）輸入復方乳酸鈉以補充術前禁食水的丟失量及生理需要量。A組在硬膜外給藥前預先輸入聚明膠肽液（菲克雪濃，武漢華龍生物制藥公司）總量的1/2（以防EA及全身麻醉誘導時的循環抑制引起的低血壓），EA及全身麻醉誘導后至手術切皮前再輸入總量的1/2，輸入速率為30 mL/min，總量為15 mL/kg；B組只輸注復方乳酸鈉。術中應維持液體出入量的相對平衡。術中根據CVP及MAP、心率（HR）來調整EA用藥量和異氟醚吸入濃度，使血管適度擴張，以避免循環負荷過重，若CVP大于14 cm H2O時則減慢輸液速度或適當給予硝酸甘油，若誘導期間發生低血壓則適量靜脈注射麻黃堿。術中監測血常規，若有輸血指征（Hct＜26%）則及時輸血。

1.4 觀察指標

術中持續監測 HR、心電圖（ECG）、氧飽和度（SaPO2）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、MAP 及 CVP 變化。分別在 AHH 前（T0）、AHH畢（T1）、術畢（T2）及術后第 1 天（T3）測定 Hct及 Hb、凝血酶原時間（PT）、部分激活凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原濃度（FIB）。利用吸引瓶及紗布稱重法計算術中出血量，記錄術中輸液量、尿量、麻黃堿用量和術中及術后24 h輸血量。

1.5 統計學分析

2 結果

結果見表 1-3。可知，A組 SBP，DBP，MAP，HR在各時點均無顯著變化；B組在T1時SBP，DBP，MAP有明顯下降趨勢，與T0時及A組比較差異有顯著性（P＜0.05）。A組CVP在T1與T2時點顯著增加，均高于T0時及B組（P＜0.05）。A組Hct與Hb在稀釋后各時點均明顯下降，與T0時比較差異有顯著性（P＜0.05），B組Hct與Hb在T2和T3時點明顯降低（P＜0.05），兩組在T1和T2時點比較差異有顯著性（P＜0.05）。兩組PT和APTT在稀釋后有所延長，但差異無顯著性（P＞0.05）；A組FIB在T1和T2時點顯著降低，且顯著低于B組（P＜0.05），但在T3時點基本恢復正常。兩組患者術中出血量及尿量差異無顯著性（P＞0.05）；B組術中輸液量和麻黃堿用量顯著高于A組，術中及術后24 h輸血量亦顯著多于A 組（P ＜0.05）。

3 討論

EA復合全身麻醉的麻醉作用相互協同，效果增強，可顯著減輕手術應激反應，有利于患者術后迅速蘇醒和恢復。但由于EA阻滯了交感神經，使外周血管擴張，循環阻力降低，同時全身麻醉藥物產生的心血管抑制作用使心臟前后負荷降低，回心血量減少，容易導致麻醉時血壓劇烈波動[2]。因此，維持血流動力學穩定是保證患者安全的重要措施。

表2 兩組患者Hct、Hb及凝血功能的變化（X ± s）

表3 兩組患者液體出入量和麻黃堿用量（X±s）

AHH具有血液保護和穩定麻醉期間血流動力學的作用，但實施時因血容量急劇增加可致容量負荷過重，有誘發肺水腫和心力衰竭的潛在危險，臨床上常用異氟醚吸入聯合降壓的方法來緩解快速擴容造成的不利影響。本研究為減輕容量負荷的增加，采用了EA復合全身麻醉下實施AHH。AHH不僅可快速補充有效血容量，補償麻醉時因血管擴張引起的血容量相對不足，有利于循環功能的穩定[3]；同時EA可引起血管擴張，使血管床與血管容量的比例發生變化，引起相對容量不足、回心血量減少，從而降低心臟前后負荷，提高了AHH的安全性。基于此，本研究將AHH分兩階段實施。結果A組CVP在T1、T2時點較T0時及B組顯著升高，且術中循環功能較B組穩定，這是無循環超負荷的表現；而B組MAP在誘導后及術中波動較大，下降顯著，需加快輸液或加用升壓藥才能維持正常。提示AHH與EA聯合在治療上可起到互補作用，擴容效果較好，穩定循環時間長，在維持血容量和提升血壓方面效果確切，而且將AHH的預輸注量分兩個階段給予更適合老年人。

正常情況下，組織利用氧供的10% ～25%，血液稀釋正是利用這一生理基礎，即氧儲備。臨床研究證實，AHH時Hct大于30%可保證機體氧供需平衡，血流動力學平穩，對內穩態無顯著影響[4]。本研究中A組稀釋后Hct降至（31.2±6.1）%，基本達到輕度至中度血液稀釋，但Hct高于此低限值不會引起組織器官缺氧。婦科腫瘤手術患者由于不同程度地存在血管硬化、器官功能減退、麻醉與手術創傷等因素，常使血液黏滯度增加，引起高凝狀態，圍手術期的血栓事件常有發生。有報道，10% ～30%的惡性腫瘤患者有發生血栓的危險，手術后這種危險可達到50%[5]。AHH后可有效降低血液黏滯度，改善微循環灌注，優化血液流變狀態，減少血栓并發癥[6]。本研究中住院期間無血栓發生。A組FIB雖呈稀釋性下降，但術后很快恢復至正常，且PT及APTT在稀釋前后無顯著變化，表明聚明膠肽液在此劑量范圍內對凝血功能影響輕微，不會增加術中出血，與高昌俊等[7]的報道基本一致。血液稀釋與控制性降壓聯合應用，有改善腎血流量和腎臟微循環灌注的作用[8]。若將EA看作控制性降壓的另一種方式，觀察組循環穩定、尿量充沛，與該報道有相近的原理。

綜上所述，AHH與EA聯合有互補作用，AHH不僅可快速補充有效血容量，補償麻醉時因血管擴張收起的血容量相對不足，有利于循環功能的穩定并可有效提高患者對失血的耐受性，減少異體輸血；EA引起外周循環阻力的降低可大大減輕AHH致血容量劇增對心肺功能的不良影響，提高了AHH的安全性，用于婦科腫瘤患者手術效果滿意。

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