重癥慢性心力衰竭患者的個體化藥物治療與經(jīng)濟性分析

陳青華，陳麗娟

（1.浙江省臺州市中心醫(yī)院藥劑科，浙江 臺州 318000； 2.浙江省臺州醫(yī)院心內(nèi)科，浙江 臺州 317000）

心力衰竭（心衰）是各種病因所致的心臟疾病的終末階段，是由于心臟的器質(zhì)性或功能性疾病損害了心室的充盈或射血能力而引起的一組復雜的臨床綜合征，患病率和病死率高、預(yù)后差[1]。從單病種的經(jīng)濟性核算，心衰也是最大的單病種醫(yī)療開支之一。筆者探討了心衰的治療效果與治療的經(jīng)濟性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

一般資料：選擇我院2007年1月至2009年6月的住院患者55例，左室射血分數(shù)（LVEF）小于35%，且均為以藥物治療為主的非瓣膜病性重癥心力衰竭患者，均符合紐約心臟病學會（NYHA）分級標準Ⅲ級或Ⅳ級。55例患者中，男32例，女22例；年齡8～84歲，平均（56±1.2）歲；擴張型心肌病31例，缺血性心肌病24例。所有患者均為首次住院，且住院時間至少為2周，其中超過2周者29例，超過4周者26例；門診隨訪均超過半年。

診斷標準[2]：主要條件包括陣發(fā)性夜間呼吸困難，和（或）睡眠中憋醒；頸靜脈怒張或搏動增強；肺部羅音和（或）呼吸音減弱（尤其雙肺底）；心臟擴大；急性肺水腫；第三心音奔馬律；非洋地黃所致交替脈；頸靜脈壓升高大于15 cm H2O；循環(huán)時間大于25 s；X線胸片中、上肺野紋理增粗或見到Kerley B線，肝頸返流征陽性。次要條件包括踝部水腫和（或）尿量減少而體重增加；無上呼吸道感染的夜間咳嗽；勞力性呼吸困難；淤血性肝腫大，有時表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛或不適；胸腔積液；肺活量降低至最大肺活量的1/3；心動過速（心率不低于120次/min）；按心力衰竭治療5 d內(nèi)體重減少大于4.5 kg。

排除標準：嚴重肝腎功能不全；高血鉀；不穩(wěn)定性心絞痛或急性心肌梗死2個月內(nèi)；未控制的心律失常；未糾正的瓣膜性心臟病；反復發(fā)作的阻塞性肺部疾病；基礎(chǔ)心率小于60次/min，收縮壓小于85 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；長期服用非甾體類抗炎藥、類固醇激素；妊娠或哺乳期婦女；無法合作者。

1.2 治療方法

所有患者住院后進行監(jiān)護，臥床休息、限鹽、吸氧，并及時完善各項實驗室輔助檢查（包括常規(guī)化驗、心臟彩超、生化檢查及X線攝片）以評估患者心功能、肝腎功能及水電解質(zhì)狀態(tài)。一般在病因治療的基礎(chǔ)上給予利尿劑、血管擴張劑、洋地黃類正性肌力藥物（強心劑西地蘭）、抗心律失常藥（利多卡因、心律平等）和醛固酮拮抗劑（螺內(nèi)酯），適時加用β受體阻滯劑（BB）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），并隨時根據(jù)病情變化和患者的個體差異調(diào)整用藥及藥物劑量。通常情況下BB，ACEI或ARB等可以增加到患者可耐受的最大劑量或經(jīng)循證醫(yī)學中確定的靶劑量。

1.3 觀察指標

治療前后對所有患者進行詳細體格檢查，作NYHA心功能分級、實驗室檢查、超聲心動圖檢查，測定左室舒張末期容積（LVEDV）、左室收縮末期容積（LVESV）、LVEF。

1.4 療效判斷標準

顯效：心功能改善2級或以上；有效：心衰癥狀及體征減輕，心功能改善1級；無效：心功能改善不足1級或癥狀及體征無改善，甚至加重。

1.5 統(tǒng)計學方法

所涉及數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

臨床療效：55例患者中，治療后顯效31例，有效21例，無效3例，總有效率為94.55%；治療3周出院者26例，治療4周出院者38例。

治療前后各項觀察指標比較：結(jié)果見表1。

表1 治療前后各項觀察指標檢測結(jié)果比較（n=55）

住院費用：結(jié)果見表2。患者住院后第1周所花費用最多，隨著病情的穩(wěn)定及控制，醫(yī)療費用逐漸下降。住院期間不同時期的人均日費用比較有極顯著性差異（P＜0.01）。

表2 住院不同時期的醫(yī)療費用

3 討論

目前主要采用利尿劑、血管擴張劑和強心藥物等治療心衰，但由于患者用藥復雜，藥物之間相互作用發(fā)生率較高，因此臨證時應(yīng)該根據(jù)不同患者實施個體化治療與監(jiān)測[3]。同時，必須注意不同藥物間的相互作用，充分利用有益的相互作用，減少或避免不良的相互作用。住院第1周由于要進行各項理化檢查，故醫(yī)療開支較高。在這一階段，目前國內(nèi)主要以地高辛、卡托普利、美托洛爾、螺內(nèi)酯及呋塞米或雙氫氯噻嗪等經(jīng)濟性較好的藥物治療心衰。住院初期，由于患者病情較重且不穩(wěn)定，此時首先應(yīng)穩(wěn)定血壓，增加腎臟灌注壓，強化利尿（包括螺內(nèi)酯）及正確應(yīng)用正性肌力藥物，待病情相對好轉(zhuǎn)或平穩(wěn)后從小劑量開始加用BB及ACEI，并根據(jù)病情變化3～6 d加量1次，直至靶劑量。隨著病情的緩解與穩(wěn)定，各項理化檢查費用減少，患者住院期間的主要費用為住院費、護理費及藥費，而藥費所占比例較小[4]。

總之，應(yīng)在心衰基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者具體情況（包括經(jīng)濟情況、病情）合理地應(yīng)用適量的ARB，BB或ACEI及醛固酮拮抗劑，既可增加患者的長期用藥依從性，又可改善其生活質(zhì)量及預(yù)后。

[1]錢志賢，傅國勝.普伐他汀對慢性心力衰竭患者血漿腦鈉素水平及心功能的影響[J]. 臨床心血管病雜志，2007，23（8）：588.

[2]Roger VL，Weston SA，Redfield MM，et al.Trends in heart failure incidence and survival in a community-based population[J].JAMA，2004，292：344-350.

[3]牛杏果.慢性心力衰竭心肌重塑機制及干預(yù)治療[J].心血管病學進展，2005，26（3）：281.

[4]朱耀輝，鄔啟瓊.小劑量螺內(nèi)酯治療56例慢性心力衰竭的臨床觀察[J]. 重慶醫(yī)學，2009，38（13）：1 653-1 654.