乙酰半胱氨酸治療腎功能不全患者造影劑相關(guān)性腎病63例

劉吉國(guó)

（重慶市第三人民醫(yī)院腎內(nèi)科，重慶 400014）

造影劑相關(guān)性腎病（RCIN）已成為院內(nèi)獲得性急性腎功能衰竭的第3位病因，腎功能不全是發(fā)生RCIN最重要的危險(xiǎn)因素[1]。乙酰半胱氨酸被認(rèn)為可通過擴(kuò)張腎血管和抗氧化性而起到腎保護(hù)作用，在動(dòng)物模型可改善造影劑誘發(fā)的腎血管收縮。筆者探討了對(duì)腎功能不全患者造影時(shí)給予乙酰半胱氨酸是否可以降低RCIN的發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2004年至2008年在本院住院行靜脈腎盂造影（IVP）或冠狀動(dòng)脈造影并有輕度腎功能不全的患者125例，其中男84例，女41例；年齡38～72歲，平均57歲。排除長(zhǎng)期腹膜透析或血液透析治療者，明顯充血性心力衰竭者，有效血容量不足者，多發(fā)性骨髓瘤者，服用非甾體類藥物或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）者。將所有患者隨機(jī)分成兩組，治療組63例，對(duì)照組62例。兩組患者一般情況具有可比性（P＞0.05）。

1.2 治療方法

所有患者均使用低滲非離子型造影劑（碘海醇或優(yōu)維顯），劑量因患者個(gè)體而異，用量40～100 mL。所有患者在造影前靜脈滴注500 mL生理鹽水。治療組在造影前24 h和造影后24 h予乙酰半胱氨酸600 mg，每日2次，口服。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者均在造影前、造影后48 h抽血查血清肌酐（SCr），由本院檢驗(yàn)科采用苦味酸法測(cè)定。

1.4 RCIN診斷標(biāo)準(zhǔn)

造影后24～72 h內(nèi)SCr絕對(duì)值升高大于44.2 μmol/L或SCr升高大于基礎(chǔ)值的25%，除外長(zhǎng)期腹膜透析或血液透析患者及其他引起急性腎功能損害的因素（包括缺血血栓形成及其他腎毒性藥物的使用）[2]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用 t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組造影前后SCr值及RCIN例數(shù)比較見表1。

表1 兩組造影前后SCr值比較（± s）

表1 兩組造影前后SCr值比較（± s）

注：與對(duì)照組比較，▲P＜0.05。

組別治療組（n=63）對(duì)照組（n=62）RCIN[例（% ）]20（32.26）▲44（69.84）造影前（μmol/L）187.6±53.9 194.3±62.7造影后（μmol/L）248.1±75.6 313.4±91.6▲

3 討論

RCIN對(duì)患者的臨床預(yù)后影響很大，會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加病死率，以及增加肺水腫、休克等其他并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)性。大量的前瞻性臨床研究已經(jīng)表明，原有腎功能減退、糖尿病、充血性心力衰竭、大劑量使用造影劑、使用腎毒性藥物等是RCIN發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。RCIN的發(fā)病機(jī)制目前還不明確，主要考慮以下幾方面：1）造影劑通過刺激多種血管收縮性物質(zhì)（如血管緊張素、內(nèi)皮素）的釋放，同時(shí)抑制舒張血管物質(zhì)（如NO）的合成，引起腎血管持續(xù)收縮，造成腎臟血流重新分布，致使腎髓質(zhì)缺血缺氧，而腎髓質(zhì)是腎組織中對(duì)缺氧最敏感的部位，同時(shí)由于腎臟的濃縮功能，造影劑在腎髓質(zhì)濃度最高，進(jìn)一步加重了腎臟損害；2）造影劑對(duì)腎小管的直接毒性作用及氧自由基損傷，誘導(dǎo)腎小管細(xì)胞凋亡，此作用與造影劑的高滲透性密切相關(guān)；3）造影劑可與脫落的腎小管上皮細(xì)胞、T-H蛋白形成管形，造成腎小管內(nèi)梗阻。

目前對(duì)造影劑導(dǎo)致的急性腎功能衰竭尚無特殊治療方法，因此采取干預(yù)措施，減少高危患者的RCIN發(fā)生率尤其重要。改良造影劑的理化性質(zhì)，使用非離子型低滲及等滲造影劑可減少高危患者RCIN的危險(xiǎn)；充分水化，可減少血管收縮的刺激，增加造影劑的排泄，減少對(duì)腎小管的毒性，此為預(yù)防RCIN的經(jīng)典方法[3]。

乙酰半胱氨酸為含巰基的抗氧化劑，為還原型谷胱甘肽的前體，不但具有干擾氧自由基生成，調(diào)節(jié)細(xì)胞代謝活性，同時(shí)還具有抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶活性而減少血管緊張素生成，誘導(dǎo)血管內(nèi)皮NO酶表達(dá)而促進(jìn)NO釋放的作用[4-5]。從RCIN的發(fā)病機(jī)理推測(cè)，還可能對(duì)RCIN有預(yù)防作用。在動(dòng)物模型中，乙酰半胱氨酸通過獨(dú)立于前列腺素和NO的機(jī)制改善造影劑誘發(fā)的腎血管收縮。3個(gè)薈萃分析了乙酰半胱氨酸的有效性，證實(shí)使用乙酰半胱氨酸后，造影劑誘發(fā)的急性腎功能衰竭發(fā)生率減少非常顯著。Alonso等[6-8]也發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用乙酰半胱氨酸和水化療法比單純水化療法更顯著降低了腎功能不全患者RCIN的發(fā)病率。更有學(xué)者提出，對(duì)于施行造影術(shù)的腎功能不全患者，大劑量乙酰半胱氨酸（1 200 mg，每日2次）比標(biāo)準(zhǔn)劑量（600 mg，每日2次）能夠更好地預(yù)防RCIN，尤其是使用大劑量（≥140 mL）造影劑的患者這種優(yōu)勢(shì)更明顯。由本研究可知，使用乙酰半胱氨酸聯(lián)合水化療法后RCIN的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，說明乙酰半胱氨酸對(duì)RCIN有一定的預(yù)防作用。乙酰半胱氨酸價(jià)格便宜、不良反應(yīng)輕，尤其是對(duì)于不能應(yīng)用水化療法的患者，應(yīng)用可減少RCIN的發(fā)生率。

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