我院2009年上半年門診處方書寫情況調查分析

裴保方 曹松山 郭菡

處方是指由注冊的執業醫師或執業助理醫師在診療活動中，為患者開具的、由取得專業技術職務任職資格的藥學技術人員審核、調配、核對，并作為患者用藥憑證的醫療文書［1］是藥劑人員調劑藥品的依據，具有法律、技術、經濟方面的責任。為規范處方管理，提高處方書寫質量，依據衛生部《處方管理辦法》和《河南省處方管理辦法實施細則》的有關規定，對我院2009年上半年門診處方書寫規范性進行了調查分析，現將分析結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 來源于我院門診各科室包括急診科、新生兒內科、神經內科、心內科、血液科、康復科、呼吸科、消化科、內分泌科、腎病科、兒保科、中醫科、外科、耳鼻喉科、皮膚科、口腔科、眼科的處方。

1.2 方法 隨機抽取2009年1～6月份門診處方4000張，填寫處方書寫情況調查表，依據衛生部《處方管理辦法》和《河南省處方管理辦法實施細則》的有關規定對處方書寫項目進行統計分析。

2 結果

在調查的4000張門診處方中，合格處方3418張，處方合格率為85.45%，不合格處方582張，不合格率為14.55%，不合格處方總共出現749處，其中處方前記不合格499張(66.62%)，處方正文不合格218張(29.11%)，處方后記不合格為32張(4.27%)，調查結果見表1。

表1 2009年1～6月份門診處方書寫情況調查表

3 討論

3.1 處方前記部分 由表1可知，在處方前記部分最常見的問題在于沒有填寫門診號，或者隨便的寫幾個數字代表門診號，很多醫生認為門診號作用不大，省略不寫，這是造成無門診號的主要原因。其他的問題還有比如無科別、無費別等，再有一個主要的問題就是無臨床診斷、臨床診斷模糊不清或臨床診斷不規范，比如有的字體潦草，模糊不清，有的寫成“上感”、“外傷”、“皮膚病”、“術后”、“開藥”等不規范的臨床診斷。衛生部《處方管理辦法》明確指出:“除特殊情況外，應當注明臨床診斷”。首先患者對自身的疾病具有知情權，“臨床診斷”是患者獲得自身疾病確切情況的重要途徑，也是患者后續治療得以順利進行的必要基礎［2］。其次，“臨床診斷”是為藥師審核處方提供資料的，診斷不清或無“臨床診斷”，可能會導致藥師在審方過程中無法判斷用藥是否合理，會增加患兒用藥的風險。所以，書寫處方時注明臨床診斷的非常重要的。

3.2 處方正文部分 處方正文的處方書寫中最重要的部分，書寫錯誤的地方也比較多，常見的有藥品通用名不規范，有的只書寫藥物的商品名，還有的寫成“止咳2號”、“滴鼻1號”等自編藥名。《處方管理辦法》規定:“藥品應當使用規范的中文名稱書寫，不得自行編制藥品縮寫名稱或使用代號”;還有就是藥品規格、用法用量不規范，比如有的處方寫頭孢克肟片50 mg×2盒，顯然是不對的，應是頭孢克肟片50 mg×6片×2盒或50 mg×12片。用法用量有的寫成“遵醫囑”、“外用”、“換藥用”等模糊不清的或者漏寫給藥途徑的，使藥學人員發放藥品時無法對取藥人員進行用藥指導［3］。另外一個問題就是處方超過5種藥品，醫生開具處方應選擇盡量少的藥物，盡可能小的劑量，盡可能短的療程到達的最理想的療效，藥品數量增多，副作用會增加，藥物間的相互作用也會增加［4］，藥物的不良反應就會增加。再有的問題就是醫師處方修改不簽字或不注明修改日期、處方沒有結束標記，這可能造成患者隨意修改處方和隨意加減藥物的可能性，從而造成醫療差錯的風險增加。《處方管理辦法》規定:“處方有修改，必須在修改處簽名及注明修改日期”、“開具處方后的空白處應劃一斜線，表示處方完畢”。處方正文是疾病藥物治療的關鍵所在，所以一定要書寫規范正確，保證患兒用藥安全有效合理。

3.3 處方后記 處方后記中常見的不規范之處在于醫師簽名不規范，字跡潦草、有姓無名或只寫醫師編號等等。還有就是藥師簽字不規范，只蓋章沒有手寫簽字或漏簽字。

處方是醫療文書的重要組成部分，是醫師實施治療方案的具體體現。處方書寫質量不合格不僅影響醫療服務效率，還可能導致醫療事故的發生或成為發生醫患糾紛的隱患［5］。造成目前處方書寫不規范的原因主要在于醫師對處方書寫規范性知識和藥品知識的欠缺、責任心不強、法制觀念淡薄，以及醫師每天超負荷接待患者或在患者危急情況下書寫處方而忽視處方前記、后記的完整性;還有就是藥師對處方把關不嚴、對不合格處方未能及時退回醫生處修改。針對目前處方書寫不規范的情況，必須采取有效措施，加大對醫師處方書寫的監管力度。首先要加強對醫師《處方管理辦法》的學習考核，將其納入年度“三基”考試中;其次已編寫醫院常用藥物手冊，供醫師日常用藥參考，強化藥品通用名使用。開展處方點評，及時把點評結果反饋給醫師本人，以督促其改正。最后藥師要嚴把處方質量關，調配處方時堅持做到“四查十對”［6］，發現問題一定要積極與醫師聯系溝通，并及時糾正，嚴格把好醫療流程中的最后一關，以保證患兒用藥的安全性、有效性、合理性。

［1］呂冬梅，邢秀暖.我院門診處方書寫質量淺析.臨床肺科雜志，2008，13(10):1341.

［2］朱宇霞.我院門診處方書寫質量問題與整改措施.臨床醫藥實踐，2009，2(2):1384-1386.

［3］畢德余，孫淑娟.門診處方書寫規范性調查.中國醫藥導報，2008，5(8):111-112.

［4］陳穎.淺談藥物相互作用.中國臨床醫生，2005，33(4):46-48.

［5］凌青.兒科處方書寫存在的問題分析.西北藥學雜志，2009，24(5):414.

［6］葉良君，黃幫華.門診不合格處方分析及管理措施.中國藥事，2006，20(10):607.