巧克力誘導胃酸分泌前后對胃-食管返流病X線檢出率的影響的初步研究

張剛 鄧鋼 劉燕燕

胃-食管反流(GER)系指胃內容物反流入食管的病理狀態，其發生與食管下段括約肌壓力下降以及胃食管屏障壓下降等因素有關[1]。胃-食管返流病（GERD）的診斷表現有過多胃食管反流的癥狀。X線鋇餐檢查：可發現食管下段黏膜皺襞增粗、不光滑或可見狹窄、龕影，食管蠕動減弱等，觀察食管的運動功能，顯示胃食管反流及運動異常，頭低位時可能顯示胃內鋇劑向食管反流。胃酸分泌過多是否加重胃-食管反流病（GERD）尚不清楚。為此，本研究旨在評價巧克力誘導胃酸分泌量增加對胃-食管反流的影響。

1 研究資料

1.1 研究對象 選擇2009年3月-2010年2月間A組50例健康志愿者，男性32例，女性18例，年齡25～58歲，平均46.5歲，均無胃-食管返流病（GERD）。B組50例胃-食管返流病（GERD）患者，男性30例，女性20例，年齡23～59歲，平均47.5歲。所有受試者于胃酸分泌試驗前2周停用任何抑制胃酸藥物。接受胃酸分泌試驗（誘導前）和巧克力誘導胃酸分泌試驗（誘導后），對胃酸分泌和胃-食管返流病的影響結果進行分析。

1.2 檢測儀器 WY-1胃液分析儀；島津D-Vision多功能平板胃腸機，便攜式pH記錄儀。

2 研究方法

2.1 方法：兩組受試者均常規禁食12小時，準備服產氣粉1～2包（1包/3克）、180%～200%w/v的硫酸鋇約400m l、曖白開水約180m l分三個階段檢查，第一階段：用180%～200%w/v的硫酸鋇約200m l做食道、胃、十二指腸的常規檢查，在檢查過程中觀察食管、胃、胃食管的返流情況并點片，特別是翻身時胃食管的返流情況。第二階段：立位，服產氣粉一包，接著一次性服完剩余180%～200%w/v的硫酸鋇約200m l，快速倒床后分別在臥位、頭低腳高位使患者仰臥右前斜位，使鋇液聚積在胃泡后，讓患者自主緩慢向右轉動軀體，透視監視鋇液流向，一般轉至左側軀體抬高30ο～40ο時即可，如鋇劑逆流人食管則拍片，如未見鋇劑進人食管將病人轉至俯臥位，可重復進行2～3次，必要時輔以深呼吸動作。第三階段：吸水試驗，當臨床懷疑胃食管返流性存在且有相應的臨床癥狀，而上述二個階段檢查胃食管返流為陰性時可作吸水試驗。

表1：兩組的受試者巧克力誘導前后胃酸分泌和GER 陽性率比較

2.2 胃食管返流診斷標準：X線表現為早期食管中下段輕微痙攣性改變，進展期表現為管壁粗糙，糜爛，可見小星芒狀龕影，管壁邊緣呈小鋸齒狀。黏膜肥厚、紊亂。食管蠕動正常。凡在檢查過程中發現胃內鋇液返流至食管內，鋇柱寬度達1cm以上，持續達1分鐘以上者，或5分鐘內返流次數達3次以上者，或見鋇液返流后作2次吞咽動作（吞咽間隔為20秒）未能廓清者，胃食管返流診斷即成立，表明有病理性返流。若返流的鋇柱寬度小于1cm，迅速自行廓清或吞咽動作后迅速廓清者，則均屬生理性返流。

3 結果

胃-食管返流病（GERD）的臨床表現，燒心，胸痛，GER陽性等。兩組的受試者巧克力誘導前后胃酸分泌和GER陽性率比較，見表1。

4 討論

胃-食管反流性疾病(GERD)是一種常見的消化系統疾病，發病機制主要是抗返流防御機制減弱和返流物對食管黏膜的攻擊共同作用的結果。返流物中以H+對食管黏膜的損害最為強烈[2]。胃食管返流性病分為有食管炎癥的RE和無食管炎癥的非糜爛性RE兩類。后者也稱內鏡陰性的胃食管返流性疾病，在近年胃食管返流病中所占比例有增加的趨勢，其活檢往往有組織學異常，因此必須引起高度重視，以防Ba r rett食管等并發癥發生。很多學者仍然認為，胃食管返流病，返流性食管炎，Barrett是一個自然發展的病程。所以對胃食管返流病，尤其是NERD的早期發現、預防和人群篩選對食管腺癌的預防顯得尤為重要。

胃腸道造影作為一種無創，操作簡單的診斷方法，無疑對疾病的早期發現和人群的大規模普查和篩選起到重要的作用。胃腸道造影對胃食管返流病的診斷原理主要是在透視下發現胃內容物（主要是造影劑）返流的直接證據[3]。影像透視狀態下胃內容物返流的因素很多，主要有以下幾種∶①胃內容的多少在正常情況下，胃內容物越多，就越容易在透視下觀察到返流。②胃內容物的成分 胃內容物的成分，胃酸越多，就越容易引起返流，胃酸返流至食管下端，還可以引起食管下端的痙攣，在一定的條件下，透視中可以捕捉到這種痙攣的影像表現。③病人體位 病人體位也是影像食管返流程度的重要因素，實驗表明，病人仰臥角度越大，越容易受到重力影響引起胃內容物返流。④LES基礎壓力，現已證實LES作為抗返流屏障起著重要作用。有學者研究表明，LES基礎壓力低是GERD的重要發病機制之一，一過性食管括約肌松弛(T LESR)經常伴有酸返流的發生，但G rossi等對GERD患者與志愿者的對照研究認為，一過性食管括約肌松弛并非總是伴有酸返流的發生，前期試驗表明在多數情況下，這種返流隨著胃酸的增多幾率增加。Peh livanov[4]等利用食管測壓和HFIUS對15例GERD患者進行檢測，發現20次與酸返流相關的燒心中發生持續性食管收縮(Sustained esophageal contraction SEC) 現象13次，20次與酸返流無關的燒心中SEC發生15次，持續性食管收縮增大了我們在透視狀態下捕捉到這種狀態提供了可能。

GERD在西方國家中發病率為9～23%[5]。我國尚未見到準確發病率的資料，但有報道，約占內鏡檢出率的1.5%。近年來的研究表明，GER是由多種因素作用所致，其中最主要的因素是食管下段括約肌松弛、食管下段括約肌壓力低下或缺乏，或者是這兩種因素共同的作用。我們的實驗觀察了GER與胃酸分泌的關系。結果表明，健康者的GER與胃酸分泌的高低沒有一定關系，說明GERD雖然是一種與胃酸相關的疾病，但不伴隨胃酸分泌增多，與胃酸分泌增加并不相關。但GERD患者在胃酸分泌增多時GER的陽性率明顯增高，胃酸分泌增多是GERD的誘發因素之一。本文資料亦表明健康者和GERD患者兩組誘導后燒心、反酸癥狀明顯高于誘導前，結果相比有顯著性差異。

由于返流性食管炎有典型的臨床表現，燒心，胸痛等，可以認為，臨床癥狀出現時為胃酸分泌最多的時刻，也是X線檢查的最佳時機，在胃酸基礎分泌明顯增大的情況下，在一定的合理體位的配合下，在透視下觀察到返流現象或者食管收縮痙攣的可能性，要比胃酸基礎分泌低下觀察到返流現象的可能性大大增加，這為我們實現用上消化道造影的方法診斷胃食管返流病提供了理論依據[6]。咖啡、茶、巧克力、薄荷、洋蔥、大蒜等可刺激酸的分泌，降低食管下段括約肌壓力，這些從理論上來說，都可以作為刺激胃酸分泌的良好誘導物，其中巧克力作為一種固體食物，咀嚼后易于消化，比其他幾種液體物質更適合做為胃酸分泌的誘導物。

傳統的胃腸道造影方式之所以敏感性和特異性低，是因為造影無法捕捉到胃內容物進入食管那一刻的直接返流征象和在發生食管返流時無法判斷是生理性返流還是病理性返流。我們用人為的方式來實現控制胃食管返流的時機和程度，無疑將大大增加在造影劑捕捉到這種返流的幾率，提高其敏感性，大大提高胃腸道診斷該疾病的特異性。

[1]劉海燕，尚隨陽，楊瑞. 胃食管返流病的影像及臨床診斷價值探討〔J〕. 實用醫技雜志，2008，15 (13):1644-1646.

[2]劉韶輝，熊理守，林金坤，等.非糜爛性反流病食管黏膜超微結構研究[J]. 中華消化雜志，2006,26 (1):18-21.

[3]Eisen GM, Weinberg DS. Screening for coloreetal cancer in patients with a first degree relative with clonic neoplasia [J]. Ann Intern Med.2005,143(3) :190-198

[4]Pehlivanov N, Liu J, Mittal RK. Sustained esophageal contraction a motor correlate of heart burn symptom [J]. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2001,28(3):743-75174-979

[5]Hirano I, Richter JE. Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. ACG practice guidelines：esophageal reflux testing. Am J Gastroenterol. 2007,102 (3):668-685.

[6]Pammesw aran k, Anvari M, Efthimadis A, et al. lipid-laden macrophages in induced sputum are a merker of oropharyngeal reflux and possible gastric aspiration [J]. Eur Respir J. 2007,16(6):1119-1122.