CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腰椎間盤(pán)注射臭氧治療腰椎間盤(pán)突出癥

肖承江 韓建農(nóng) 吳曦宇 李立恒 韋佩瑩 陳亞輝

利用臭氧治療椎間盤(pán)突出癥具創(chuàng)傷極微，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)，使得這項(xiàng)技術(shù)自從西歐引入后近5～6年內(nèi)在國(guó)內(nèi)被與腰腿痛相關(guān)專(zhuān)業(yè)醫(yī)生廣泛采用，并且有部分實(shí)驗(yàn)研究和不少臨床運(yùn)用報(bào)道。但未見(jiàn)有臭氧在椎間盤(pán)內(nèi)、椎旁分布、臭氧濃度、劑量與療效相關(guān)性研究報(bào)道，本文收集我科自2005年～2007年底共397例接受經(jīng)皮穿刺腰椎間盤(pán)臭氧治療病例，將其中72例經(jīng)CT引導(dǎo)下穿刺注射臭氧治療腰椎間盤(pán)突出癥患者并有1年內(nèi)隨訪結(jié)果的病例資料，回顧分析其近期療效并結(jié)合文獻(xiàn)探討進(jìn)一步研究的方向。

1 材料和和方法

1．臨床資料

72例有腰、腿痛病史3個(gè)月以上并經(jīng)藥物和物理治療未能緩解癥狀病例，每例均經(jīng)CT或M R檢查顯示有椎間盤(pán)突出或膨出，腰、腿痛定位癥狀和體征與影像定位相符；其中男性48例，女性24例。年齡25-83歲，中位年齡45歲。突出椎間盤(pán)共98節(jié)段，L4～5椎間盤(pán)47例、L5～S1椎間盤(pán)34例、L3～4椎間盤(pán)15例，2例合并L2～3椎間盤(pán)突出。其中21例為多節(jié)段病變，15例為椎間盤(pán)膨出，5例合并有黃韌帶肥、椎管不同程度狹窄。

2、治療方法

（1）穿刺定位和穿刺經(jīng)路選擇：患者者俯臥在C T（p h ilip p s,16排螺旋CT）診斷床上，先預(yù)掃描，選擇好病變椎間盤(pán)突出塊最大層面為擬穿刺層面，在相應(yīng)層面放置體表定位標(biāo)志進(jìn)行皮膚穿刺點(diǎn)定位掃描，據(jù)定位掃描圖選定皮膚穿刺點(diǎn)，穿刺經(jīng)路包括椎間盤(pán)側(cè)后入路，如從側(cè)后入路穿刺針尖未能進(jìn)入椎間盤(pán)后1/3區(qū)，改為從不小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣入路；穿刺針穿入椎間盤(pán)內(nèi)后重復(fù)掃描，必要時(shí)適當(dāng)調(diào)整針尖位置，使其盡可能靠近椎間盤(pán)突出部。

（2）注射臭氧劑量和濃度：CT確定穿刺位置正確后用20m l注射器抽取濃度為60ug/l臭氧（臭氧機(jī)：德國(guó)H om as）10～20m l緩慢注入椎間盤(pán)內(nèi)和椎旁神經(jīng)根出口處，注射后5分鐘內(nèi)再次CT治療椎間盤(pán)和相鄰椎間盤(pán)以觀察臭氧在椎間盤(pán)、椎管，盤(pán)周分布狀態(tài)。

3、隨訪方法：注射臭氧后30分鐘內(nèi)再次詢問(wèn)病人腰、腿痛程度并作下肢直腿抬高試驗(yàn)和加強(qiáng)試驗(yàn)，隨后分別于1、3、6、12個(gè)月電話隨訪腰、腿程度。按完全無(wú)疼痛、疼痛明顯減輕、減輕、無(wú)明顯減輕等級(jí)進(jìn)行分組統(tǒng)計(jì)，部分病例CT復(fù)查病變椎間盤(pán)，觀察椎間盤(pán)突出塊和神經(jīng)根受壓狀況的改變。

4、隨訪結(jié)果分析：將注射臭氧后即時(shí)觀察和1、3、6、12個(gè)月隨訪結(jié)果達(dá)完全無(wú)疼痛、疼痛明顯減輕、減輕病例統(tǒng)計(jì)為有效，無(wú)明顯減輕病例歸入無(wú)效組，統(tǒng)計(jì)有效率，并采用sp ss13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)即時(shí)首過(guò)療效與1個(gè)月內(nèi)，第1個(gè)月與3個(gè)月后，3月與1年后療效進(jìn)行比較，分析其差異有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

1． 注射后臭氧在椎間盤(pán)分布：

盤(pán)內(nèi)注射濃度為60ug/l臭氧10～20m l后5分鐘內(nèi)CT掃描顯示臭氧主要分布在盤(pán)內(nèi)、椎管內(nèi)硬膜外腔前間隙、后間隙、側(cè)隱窩和椎旁（圖1），少數(shù)病例顯示神經(jīng)根管內(nèi)（圖2）和椎間盤(pán)突出塊內(nèi)（圖3）分布。椎管內(nèi)氣體分布平面可波及相鄰上一椎體水平，盤(pán)內(nèi)和椎管內(nèi)同時(shí)有氣體存留。僅見(jiàn)盤(pán)內(nèi)氣體儲(chǔ)留者19例，盤(pán)內(nèi)和椎管內(nèi)同時(shí)見(jiàn)氣體分布51例（70.83%）；其中合并硬膜外腔前間隙有氣體分布39例（54.17%），硬膜外腔后間隙12例（16.67%）;側(cè)隱窩27例（37.5%）;合并有神經(jīng)根管氣體分布6例(8.3%)；椎間盤(pán)突出物內(nèi)顯示氣體分布6例(8.3%)；2例僅椎旁間隙內(nèi)氣體分布。

2．隨訪結(jié)果

注射后30分鐘內(nèi)觀察，癥狀即刻消失6例（8.33%）;明顯減輕34例(47.22%);癥狀減輕22例(30.56%);總有效率86.11%;無(wú)效10例(13.89)。1個(gè)月后隨訪有12例癥狀復(fù)發(fā)，有效率降為63.44%;3個(gè)月后隨訪又有6例復(fù)發(fā),有效率降為55.14%;隨訪1年,其中再有2例自覺(jué)癥狀較治療前減輕,但較術(shù)后3個(gè)時(shí)加重,有效率仍維持55.14%。無(wú)1例需處置并發(fā)癥。12例影像學(xué)復(fù)查僅1例發(fā)現(xiàn)突出塊有較明顯縮小。

采用sp ss13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)隨訪結(jié)果進(jìn)行分析，注射后即時(shí)療效與1個(gè)月后療效比較，F(xiàn)值5.786,P值0.016(＜0.05),差異具顯著性意義, 1個(gè)月與3個(gè)月后療效比較F值1.103，P值為0.02943(＜0.05),差異有顯著性意義;3個(gè)月與1年時(shí)療效對(duì)比，F(xiàn)值0.000,P值為1.000(＞0.05)差異不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

椎間盤(pán)突出引起的腰腿痛癥狀主要是突出髓核對(duì)神經(jīng)根機(jī)械性壓迫和髓核自身抗原性致受壓神經(jīng)根及其外周免疫性炎所致[1]；要治愈腰腿痛癥狀除解除神經(jīng)根壓迫外，同時(shí)必須兼顧神經(jīng)根炎的治療;因椎間盤(pán)突出是在其纖維環(huán)損傷斷裂的基礎(chǔ)上產(chǎn)生，在突出的椎間盤(pán)纖維環(huán)上存在裂縫和破裂口，臭氧注射入盤(pán)內(nèi)后部分滯留盤(pán)內(nèi)，同時(shí)有部分逸出至盤(pán)周，本組病例觀察結(jié)果提示臭氧同時(shí)彌散在盤(pán)內(nèi)、硬膜前、后間隙、側(cè)隱窩，神經(jīng)根管等部位，僅有2例在突出塊內(nèi)顯示滯留氣體(圖)，經(jīng)皮穿刺椎間盤(pán)內(nèi)注射臭氧治療椎間盤(pán)突出癥除除臭氧對(duì)髓核中蛋白多糖的消融作用外，兼有對(duì)神經(jīng)根炎性因子消融及臭氧使受壓神經(jīng)根與盤(pán)突出物的分離的綜合療效[2]。本組病例注射后即時(shí)首過(guò)療效達(dá)86.11%,而隨訪1月后有效率下降為63.44%,與即時(shí)療效相比差異具顯著性意義,3個(gè)月內(nèi)仍呈下降趨勢(shì),3個(gè)月后才趨于穩(wěn)定,分析其原因,可能部分病例的疼痛癥狀短期內(nèi)緩解主要是臭氧對(duì)神經(jīng)根炎性因子消融后神經(jīng)根炎性水腫減輕和臭氧直接使受壓神經(jīng)根與突出塊的分離作用的療效,由于髓核突出塊未完全消融,機(jī)械性壓迫及其抗原性仍然存在，導(dǎo)致部分病例癥狀短期內(nèi)復(fù)發(fā)，影像復(fù)查多數(shù)病例突出物無(wú)明顯變化也從解剖學(xué)印證這一機(jī)理。復(fù)述國(guó)外內(nèi)文獻(xiàn)，認(rèn)為臭氧濃度達(dá)45ug/l時(shí)對(duì)椎間盤(pán)髓核具消融作用，但髓核與臭氧的療效的量效關(guān)系，即多大突出塊需注射多高濃度和多少量臭氧國(guó)內(nèi)外均無(wú)報(bào)道。歐洲多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道注射方法是臭氧濃度35-45u g/l，在1月內(nèi)注射4-6次[3]，國(guó)內(nèi)近幾年報(bào)道臭氧濃度大多在45—60u g/l[4]，主要為1次性注射，少數(shù)病例2次或多次注射；綜合分析國(guó)內(nèi)外治療方案均有如下幾個(gè)問(wèn)題存在，（1）無(wú)明確量效關(guān)系，只是一種經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｊ剑唬?）對(duì)局限在突出塊內(nèi)注射或盤(pán)內(nèi)注射與盤(pán)內(nèi)外多點(diǎn)注射療效有無(wú)差異沒(méi)有對(duì)比研究。結(jié)合本組病例治療方法和隨訪結(jié)果，作者主張?jiān)贑T引導(dǎo)下注射臭氧以保證注射點(diǎn)準(zhǔn)確；并且有必要就注射點(diǎn)的選擇、臭氧濃度，注射次數(shù)和間隔時(shí)間、每次注射量建立多方案大樣本量多中心合作研究，明確臭氧與椎間盤(pán)突出物的量效關(guān)系和對(duì)療效的主要影響因素，建立更加規(guī)范可靠的治療方法，最大程度地發(fā)揮臭氧治療椎間盤(pán)突出癥療效。

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