超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯的臨床應用

朱莉莉,蔣秀紅

(南京醫科大學一附院麻醉科,江蘇南京,210029)

臂叢神經阻滯常用于外科上肢手術,經斜角肌肌間溝是臨床主要的穿刺阻滯路徑。傳統的做法是根據體表的解剖標志或筋膜皺襞定位,進針后尋找“異感”,然后注射麻醉藥物;使用神經刺激器定位法被認為是“金標準”,但是與前者相同的是均為盲探法,不能完全避免對神經的損傷;而超聲顯像能夠實時顯示人體解剖結構,可以明確定位神經,在近乎直視下進行神經阻滯。本文就此進行研究探討,評價超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯的臨床應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇60例行擇期上肢手術的ASAⅠ～Ⅱ級患者,其中男41例,女19例,年齡15～66歲。麻醉方式均為肌間溝法臂叢神經阻滯,局麻藥均使用1%利多卡因+0.13%丁卡因合劑。將本組病例隨機分成3組,每組各20例,分別使用不同的神經定位阻滯方法,其中Ⅰ組為傳統的解剖定位法,Ⅱ組為神經刺激器定位法,Ⅲ組為超聲引導定位法。

1.2 麻醉方法

Ⅰ組:患者入室后開放下肢靜脈通路,監測BP、ECG 、HR、SpO2等,取去枕平臥位 ,雙上肢緊靠軀體,頭稍偏向健側,充分顯露患側頸部。確定前、中斜角肌之間的肌間溝間隙后,用22 G穿刺針垂直刺進皮膚,略向腳側推進,直到出現異感或觸到橫突為止,然后注入局麻藥。

Ⅱ組:在肌間溝用22 G的絕緣刺激針進入,打開神經刺激器,誘發神經支配區肌肉收縮。在電流從0.8 mA降至0.3 mA仍有肌肉收縮時注入局麻藥。

Ⅲ組:將超聲探頭置于鎖骨上約2 cm,根據胸鎖乳突肌、前斜角肌、中斜角肌等顯像調整探頭,顯示臂叢神經的橫斷面呈3個圓形或橢圓形的低回聲區,并位于前、中斜角肌之間。局部浸潤麻醉后,用22 G穿刺針,針尖距離探頭1 cm距離處進針,在超聲顯像直視引導下將針尖平面刺入斜角肌間隙。確定針尖的位置為最優后,開始注入局麻藥,并在超聲顯像實時監視下觀察局麻藥的擴散和分布情況,直到被阻滯神經完全被局麻藥包裹為止。

1.3 監測指標

①完成阻滯的時間。②痛覺阻滯起效時間:注射完局麻藥后每間隔5 min,以針刺法測定尺神經、正中神經、橈神經、前臂內側皮神經分布區的痛覺,記錄患側皮膚痛覺阻滯起效時間。③麻醉效果評價:好,術中無痛,患者清醒合作,術者滿意;中,術中偶有疼痛,肌肉松弛欠佳,但不影響手術;差,切皮時疼痛明顯,需加用局麻或改用全麻。④局麻藥的用量。⑤并發癥及不良反應:記錄血腫、氣胸、局麻藥中毒、術后感覺異常等例數。

2 結 果

3組不同神經定位方法進行臂叢神經阻滯的操作監測結果見表1。

表1 不同神經定位方法臂叢神經阻滯的比較

由表1得知,Ⅲ組完成阻滯的時間明顯縮短,與Ⅰ組、Ⅱ組有顯著性差異(P<0.01);Ⅲ組阻滯起效較快,與Ⅰ組、Ⅱ組有顯著性差異(P<0.01、P<0.05);Ⅲ組麻醉效果較好,與Ⅰ組有顯著性差異(P<0.05),與Ⅱ組差異無統計學意義;Ⅲ組麻醉用藥最少,并發癥最少。

3 討 論

在臂叢神經阻滯中,傳統解剖定位法由于缺乏客觀的神經定位指標,僅憑體表的解剖標志進行穿刺,不僅可因為神經定位不準確,局麻藥未能注射于理想的位置,導致其分布未能浸潤到神經組織周圍,使阻滯成功率較低,在50%～94%[1];而且可能誤傷神經、刺中血管等,產生較多的并發癥;神經刺激器應用于臂叢神經阻滯后,雖提供了一個客觀的神經定位指標,但仍需反復多次進針,增加了患者的痛苦和損傷神經的機會[2],并且還有15%的失敗率。以上2種方法都是盲探操作,往往依靠藥物的容量及彌散作用而達到阻滯目的,因此局麻藥用量較大,神經阻滯起效較遲,甚至阻滯不全,且容易出現毒副作用。而將超聲顯像應用于臂叢神經阻滯中,不僅可以準確定位,還可實時監視引導穿刺針的進針方向和深度,避免損傷神經周圍組織,該法在近乎直視的情況下進行穿刺,可以將藥物直接浸潤在神經根周圍,一來麻醉起效快,維持時間長,二來可以大大減少有效神經阻滯局麻藥的用量。根據手術需要,還可以將穿刺針移向T1神經根再阻滯,因為該神經根也可能是組成尺神經的一部分。在使用神經刺激器的時候這一部分是不可能被阻滯到的[3]。

為保證超聲引導神經阻滯良好的效果,在操作中要注意一些細節問題:①熟悉臂叢神經及其周圍肌肉、血管等解剖結構。這是正確定位臂叢的基礎;②正確識讀臂叢神經的超聲圖像。臂叢神經的橫切面表現為類圓形、多數圓形或卵圓形的小低回聲區及包繞其周圍的小強回聲帶;縱切面表現為條索狀、多數平行排列但不完全連續的低回聲區及分隔其間的強回聲帶[4]。臂叢神經束平均直徑約(0.31±0.08)cm,臂叢神經距皮膚平均距離(0.87±0.24)cm。肌腱、韌帶的超聲表現與神經類似,可以通過運動試驗進行鑒別,前者的位置、粗細可以隨運動而明顯改變,神經的大小、位置則相對固定[5]。③快速準確識別穿刺針回聲,這是確定藥物注射位置、保證阻滯效果的關鍵。應保證穿刺針進針路徑在探頭平面內,針頭必須平行超聲探頭。在針尖識別困難時,可以抖動針尖,觀察相對人體組織活動的針尖回聲;也可以注入少量氣體,可見針尖處見強回聲氣流;還可以注入少量液體,CDFI可見針尖處液體流出的彩色信號。

總之,超聲引導下進行臂叢神經阻滯能縮短操作時間,提高阻滯效果,減少并發癥和不良反應,是一項直觀、安全、高效、可行的新技術。在超聲的輔助下使局部麻醉由一種藝術變成了一種科學[6]。

[1]徐小智,肖 勤,常 軍,等.超聲引導下肌間溝法臂叢神經阻滯的臨床研究[J].江西醫藥,2006,41(12):956.

[2]周學蘭,謝 紅,傅志海,等.超聲引導下肌間溝臂叢神經阻滯的臨床應用[J].江蘇醫藥,2009,35(7):750.

[3]王祥瑞,肖 潔.超聲顯像技術用于區域神經阻滯定位[J].臨床麻醉學雜志,2006,22(4):316.

[4]傅 紅.超聲與神經阻滯[J].臨床超聲醫學雜志,2005,7(4):270.

[5]高金平.超聲引導下臂叢神經阻滯的研究進展[J].醫學綜述,2009,15(2):287.

[6]張晉峰,張 蘭.超聲在外周神經阻滯麻醉中的應用[J].醫學綜述,2008,14(4):630.