1,25(OH)2D3聯合鈣劑對應用不同劑量糖皮質激素治療的原發性腎病患者骨密度的影響

方 莉,湯京華,馮 曦

(江蘇省常州第二人民醫院,江蘇常州,213003)

糖皮質激素(GC)是目前治療大部分腎臟疾病常用且有效的藥物,很多患者需要長期甚至終生使用,但激素的長期使用會帶來較多的副作用,特別是糖皮質激素性骨質疏松(GIOP)。據報導,超過50%的GC使用者可合并骨量丟失及骨折[1]。激素引起骨量丟失的危險性與使用激素的劑量和持續時間均有關,而1,25(OH)2D3和鈣劑可被用以預防糖皮質激素導致的骨質疏松癥,且價格相對低廉,服用方便,患者依從性高。本研究采用前瞻隨機對照的方法觀察1,25(OH)2D3和鈣劑聯用對應用不同劑量糖皮質激素的原發性腎病患者治療前后骨質變化的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2009年1月～2009年9月在江蘇省常州市第二人民醫院住院的初診原發性腎臟疾病患者共58例。所有患者均做腎活檢,其中IgA腎病32例,局灶節段性腎小球硬化癥6例,系膜增生性腎小球腎炎10例,膜性腎病5例,微小病變5例。入選患者年齡 20～52歲,腎動態顯像提示總GFR>60 mL/min,既往無糖皮質激素使用史。慢性肝炎、甲狀腺疾病、甲狀旁腺功能亢進癥、胃腸切除術后、先天性骨病、長期腹瀉、多發性骨髓瘤、長期臥床制動、惡性腫瘤、大量應用肝素及抗癲癇藥物、糖尿病及已絕經婦女等除外。

1.2 實驗方法

符合入選標準的58例患者先按使用激素的劑量分為2組:每日口服強的松劑量<30 mg/d的為小劑量組(A組),共30例;≥30 mg/d者為大劑量組(B組),共28例。每組內隨機分為2組:治療組予 1,25(OH)2D30.25 μ g/d 和碳酸鈣600 mg/d聯合治療;對照組單獨使用碳酸鈣600 mg/d治療。A組內治療組和對照組各為15例,B組內治療組和對照組各為14例。收集臨床資料:包括年齡、性別、體重指數等。采用雙能X線骨密度儀對治療前及治療12周時受試者腰椎及股骨頸進行BMD測定。同時測定相關骨代謝指標:治療前及治療 12周后的血清鈣、血磷、血AKP的檢測均采用全自動生化分析儀,血清PTH采用放免法檢測。治療前A、B組內治療組、對照組間性別、年齡、體重等方面相比差異無統計學意義,見表1。

表1 治療前A、B組內患者一般情況比較

2 結 果

在激素治療12周時,A、B 2組中治療組與對照組治療前后血清PTH、血鈣、血磷、血AKP水平比較均無明顯差異,見表2、3。

表2 A組內2組患者治療前后相關骨代謝指標對比

表3 B組內2組患者治療前后血相關骨代謝指標對比

A組患者中,治療 12周后治療組患者的BMD水平高于對照組(P<0.05),且與治療前無明顯差異,而對照組患者BMD水平低于治療前(P<0.05),見表4。

表4 治療組及對照組治療前后BMD的變化

B組患者中,治療12周后治療組患者的BMD水平與對照組無明顯差異,且 2組患者BMD水平均低于治療前(P<0.05),見表5。

表5 治療組及對照組治療前后BMD的變化

3 討 論

糖皮質激素性骨質疏松癥是一種因為內源或外源糖皮質激素所致的,以骨強度下降、骨折風險增加為特征的代謝性骨病。使用糖皮質激素可能使腸道鈣吸收減少、腎排泄增加,致使血鈣濃度下降,出現繼發性甲狀旁腺功能亢進而使骨吸收增加。但目前尚未有研究肯定糖皮質激素對骨吸收存在影響。本研究中治療前后的鈣、磷及PTH水平無顯著變化,一方面考慮在觀察期間內的激素治療對其影響不大,另一方面考慮其水平受多方面因素調節,不能通過單一因素解釋。

口服使用糖皮質激素時會有明顯的骨密度下降,且對松質骨的影響要遠超過對皮質骨的影響[2]。這是因為松質骨血運豐富,表面積大,代謝轉換率高,對各種代謝刺激的反映要比皮質骨敏感得多。而脊椎骨及股骨頸部位松質骨的含量比皮質骨多,受累程度重于其他部位,因此作者通過這兩個部位BMD的變化來反映整個機體的變化[3]。有文獻報道在應用糖皮質激素治療3個月的慢性腎臟病患者中觀察發現,椎骨骨密度可下降3%～4%[4],而骨折危險性也最大。大多數研究均證實,單用鈣劑不能對糖皮質激素導致的骨量丟失起到保護作用,而活性維生素D3及鈣劑的聯合使用則可能防止骨量減少[5]。因不同的激素劑量對BMD的影響也有所不同,作者分別觀察1,25(OH)2D3和鈣劑聯用對應用不同劑量糖皮質激素的原發性腎病患者治療前后骨密度的影響。作者發現,A、B 2組中的對照組患者治療12周后的腰椎及股骨頸骨密度均較治療前明顯下降,進一步證實單用鈣劑并不能起到保護作用。對于每日服用強的松劑量<30 g的患者,使用聯合治療12周時,其骨量的減少低于單獨使用碳酸鈣治療的患者,且治療前后的骨密度無明顯差異。可能是因為糖皮質激素會抑制成骨細胞分泌骨鈣素從而抑制骨形成,而1,25(OH)2D3則能誘導骨鈣素的基因啟動子而起到促進骨形成的作用。但對于每日服用激素量≥30 mg的患者,治療12周后治療組和對照組均有明顯的骨量減少,且2組間無明顯差異。

因此作者認為,對于接受中小劑量激素治療的原發性腎臟疾病的患者,予1,25(OH)2D30.25 μ g/d及鈣劑600 mg/d的聯合治療可有效防止骨丟失。本研究中未發生1例高鈣血癥,但長期應用1,25(OH)2D3仍應注意檢測血鈣水平。而每日激素用量較大的患者,僅予 1,25(OH)2D30.25 μ g/d 及鈣劑 600 mg/d 的治療尚顯不足,或許可聯合雙磷酸鹽或降鈣素治療,這有待大樣本、長時間觀察研究。

[1]Vestergaard P,Reinmark L,MosekiLde L.Fracture risk associated with systemic and topicaL corticosteroids[J].Intern Med,2005,257(4):374.

[2]顏梅芳.糖皮質激素治療腎病綜合征過程中的護理措施[J].實用臨床醫藥雜志(護理版),2008,4(6):60.

[3]黃 敬,王勝林,趙 亮,等.探索骨質疏松癥診斷及分級診斷標準[J].中國骨質疏松雜志,2003,9(1):38.

[4]Yonemura K,Kimura M,Miyaji T,et al.Short-term effect of vitamine K administration on prednisoLone-induced Loss of bone mineraL density in patients with chronic gLomeru-Lonephritis[J].CaLcif Tissue Int,2000,66:123.

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