中西醫結合治療腎功能正常的糖尿病腎病Ⅳ期

于繡紅，單非易，邢 穎

（遼寧省丹東市中心醫院腎內科，遼寧丹東 118002）

糖尿病腎病（DN）是糖尿病常見并發癥和致死原因之一，進入臨床糖尿病腎病期，即DN-Ⅳ期，病情已進行性進展，必須加以積極控制。現將筆者經驗介紹如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年11月～2009年8月，將符合以上標準的32例住院及門診DN患者，隨機分為對照組16例和治療組16例。對照組中，男 10 例，女 6 例，年齡（51.83±8.05）歲，糖尿病病程（10.47±2.12）年。治療組中，男 11 例，女 5 例，年齡（50.96±7.41）歲，糖尿病病程（11.34±3.06）年。兩組間年齡、性別、糖尿病病程在統計學上具有可比性（P＞0.05）。試驗前所有患者均使用胰島素，空腹血糖（FBG）＜7 mmol/L，餐后2 h血糖（PBG）＜10 mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1C）＜7%。

1.2 西醫診斷標準

2型糖尿病的診斷按1999年WHO的診斷標準并且根據Mogensen對DN的分期，選擇1 g≤24 h尿蛋白≤2 g且腎功能正常的DN-Ⅳ期患者。

1.3 中醫診斷標準

脾腎氣虛證：氣促乏力，納少腹脹，四肢不溫，腰膝酸軟，夜尿清長，舌體胖大，舌質淡有齒痕，脈虛弱。

1.4 排除標準

肝、胰、造血系統疾病；原發性和除糖尿病外的繼發性腎臟疾病；嚴重感染、腫瘤和免疫性疾病；近2個月未發生過糖尿病急性并發癥；藥物誘發的糖耐量異常；過敏、妊娠、哺乳和精神病患者；腎動脈狹窄、高血鉀、腎功能異常；心功能不全Ⅲ級以上（含Ⅲ級）。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 ①適當運動。②優質蛋白糖尿病低脂低鹽飲食：蛋白質 0.8 g/（kg·d）。③控制血糖：均使用胰島素，FBG＜7 mmol/L，PBG＜10 mmol/L，HbA1C＜7%。 ④控制血壓[1]：當 0.5 g≤24h 尿蛋白＜1g，目標血壓≤130/80mmHg（1mm Hg=0.133kPa）；當1 g≤24 h尿蛋白≤2 g，目標血壓≤125/75 mmHg；纈沙坦（每粒 80 mg，北京諾華制藥有限公司），每次 80～160 mg（視血壓情況調整），每日晨起1次口服；若出現高血鉀或腎功異常則退出試驗，并對癥治療；若血壓不達標，加用鈣離子拮抗劑和（或）β受體阻滯劑。⑤調脂治療：脂必妥，每次3片，日3次口服。治療2個月。

1.5.2 治療組 在對照組治療基礎上，口服自擬補脾益腎活血方，組成如下：黃芪 30 g，黨參 15 g，白術 15 g，丹參 15 g，陳皮 10 g，桂枝 5 g，當歸 15 g，熟地 15 g，山茱萸 10 g，杜仲 10 g，芡實15 g，菟絲子15 g，炙甘草5 g。每日1劑，水煎2次，取汁300 ml，分2次口服。隨證加減：頭昏眼花加枸杞、菊花；咽痛口舌生瘡加金銀花、淡竹葉；水腫明顯加車前子、防己、冬瓜皮；便秘加大黃、生地、肉蓯蓉；尿急尿痛加滑石、車前子。治療2個月。

1.6 觀察指標

觀察兩組治療前后24 h尿蛋白、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、血鉀（K+）的變化。

1.7 統計學方法

用SPSS 10.0統計軟件處理數據，計量資料用均數±標準差（x±s），組間計量資料用 t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

治療前兩組間 24 h 尿蛋白、Scr、BUN、K+比較，P＞0.05，差異無統計學意義；治療后兩組Scr、BUN、K+較治療前無變化，P＞0.05，差異無統計學意義。治療后兩組24 h尿蛋白較治療前均明顯下降，P＜0.05，差異有統計學意義，治療組較對照組下降更顯著，P＜0.05，差異有統計學意義。兩組患者均無高血鉀及腎功能異常。

表1 兩組治療前后 24 h 尿蛋白、Scr、BUN、K+比較（x±s）

3 討論

當前研究證實[1]，AngⅡ受體阻滯劑（ARB）具有降低腎小球濾過率，改善腎內血流動力學，改善濾過膜通透性，減少尿蛋白排泄等藥理作用而成為DN患者的首選藥物。本研究結果也提示，針對腎功正常的IV期DN患者，當1 g≤24 h尿蛋白≤2 g時，纈沙坦明顯降低DN的尿蛋白流失。

DN屬中醫“消渴”、“水腫”、“虛勞”等范疇。主要病機為消渴日久致臟腑陰陽氣血進一步虛衰，脾虛氣不攝精，腎虛精關不固，精微下注，出現蛋白尿。由于中醫對本病認識較晚，在DN診斷的分期分型及療效標準有較大分歧，但血瘀貫穿于DN的整個病程，得到中醫界的普遍認可。筆者借助西醫微觀檢查，對腎功正常的Ⅳ期DN表現為脾腎氣虛證的患者，采用自擬補脾益腎活血方加減，結合西醫綜合療法，在降低尿蛋白方面效果明顯。方中黃芪與熟地共為君藥。黃芪補中益氣，配伍黨參、白術、炙甘草補氣健脾，益氣攝精，治氣短乏力，納少腹脹。血為氣之母，當歸養血生氣，協助黨參、黃芪補氣養血。熟地滋陰補腎，配伍山茱萸、芡實，補腎益精固精；菟絲子固精縮尿，配伍杜仲強筋骨，共治腰膝酸軟，夜尿清長。桂枝溫經通絡，治四肢不溫。丹參為活血化瘀之要藥，配伍當歸增強活血之力，陳皮理氣和胃，使諸藥補而不滯，炙甘草調和諸藥。上方共奏健脾益氣，補腎澀精，活血化瘀之功。

現代中藥藥理研究證實，黃芪皂苷抑制腎小球系膜細胞增殖、抑制基質過度生成[2-3]，對DN產生保護作用。丹參酮ⅡA、當歸具有抗氧化作用[4-6]，使受損的腎小球基底膜和腎小球硬化得到修復和改善[7]，減少蛋白尿。現有研究多針對單味中藥，復方的深入研究較少，致使臨床療效明確的復方制劑仍停留在經驗治療中，難以推廣。本研究亦如此。

總之，本研究提示纈沙坦與補脾益腎活血方聯合應用，在治療腎功正常的DN-IV期（1 g≤24 h尿蛋白≤2 g）的脾腎氣虛證中具有協同作用，能更加有效地減少臨床DN的尿蛋白排泄，從而減少腎小球損害，延緩DN進展，保護腎功能，且安全可行。

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