腹腔鏡與開腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補術的療效比較

符三輝，田海清

（1.湖南省益陽市赫山區泥江口醫院外科，湖南益陽 413059；2.湖南省益陽市中心醫院外科，湖南益陽 413000）

胃十二指腸潰瘍穿孔是外科常見的急腹癥，具有起病急、病情重、變化快的特點，若不及時手術治療，患者可發生嚴重感染性休克而死亡。傳統治療方法包括非手術治療、開腹穿孔修補術、高選擇性迷走神經切斷術和胃大部切除術。近年來，隨著腹腔鏡操作技術的不斷提高，臨床上應用腹腔鏡進行胃十二指腸潰瘍穿孔修補越來越多，腹腔鏡下消化性潰瘍穿孔修補術已取得了豐富的經驗[1]。與開腹手術相比，腹腔鏡潰瘍穿孔修補術具有損傷少、痛苦小、住院時間短、傷口感染率低及病死率低等優點，但有關其手術時間長及優勢不明顯的爭論亦有報道[2-3]。筆者對40例胃十二指腸潰瘍穿孔患者行腹腔鏡修補術，并與同期40例行開腹修補術的患者進行比較，旨在進一步探討腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術的可行性和臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年8月～2009年8月入住我院的胃十二指腸潰瘍穿孔患者80例，均有急性胃痛及不同程度的板狀腹、壓痛、反跳痛。腹膜炎體征在腹部2個象限以上，術前B超均提示有不同程度的腹腔積液，X線檢查膈下均有游離氣體。均在術中快速病理及術后胃鏡檢查得到確診。其中，男68例，女 12 例；年齡 20～81 歲，平均（44.8±14.3）歲；十二指腸潰瘍穿孔患者56例，胃潰瘍穿孔24例，其中，有潰瘍病史35例（43.8%），空腹穿孔 38 例（47.5%）；穿孔距手術時間 3～24 h；穿孔直徑 5～10 mm，平均（6.92±3.66）mm。 將所有入選患者隨機分為腹腔鏡組和開腹組，各40例。手術均由同組醫師完成，并接受相同的圍術期治療和護理。兩組在年齡、性別、潰瘍病史、穿孔時間、穿孔部位和穿孔直徑等方面差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

開腹組采用插管全麻，逐層進腹，直視下用4-0絲線縫合穿孔處。腹腔鏡組患者采用插管全麻，臍下作10 mm弧形切口建立氣腹，氣腹壓力 12～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），插入 10 mm 30°腹腔鏡，患者取頭高足低 15°～30°，直視下在左鎖骨中線肋緣下放置 10 mm Trocar，右鎖骨中線肋緣下5 mm Trocar，找到穿孔后，取活組織檢查以排除癌性穿孔。用4-0絲線或可吸收絲線縱形修補潰瘍穿孔1～3針，腔內打結，生物膠封堵縫合處，并用大網膜覆蓋，用聚維酮碘液徹底沖洗腹腔。腹腔內放置引流管并于術后1～2 d拔除。術后禁飲食，持續胃腸減壓及抗感染、制酸、營養支持等治療。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者的手術時間、術中出血量、術后腸蠕動恢復時間、住院時間、并發癥發生情況和術后使用鎮痛劑情況。開腹組術中出血量為術中吸引器吸出血量與紗布滲血量之和（每一塊邊長20 cm的方塊紗布全部滲透、用力仍擠不出時的出血量為30 ml）。腹腔鏡組出血量為術中吸引器吸出的量。使用鎮痛針1次或鎮痛泵計為1次鎮痛。切口感染以切口有膿性分泌物為準，肺部感染以有影像學資料或伴有咳嗽咳痰、體溫>39℃、肺部有啰音為準。

1.4 統計學方法

采用SPSS 11.5統計分析軟件包進行分析。數據以均數±標準差（x±s）表示，組間數據比較采用 t或 t′檢驗，計數資料采用Pearson χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期情況的比較

腹腔鏡組患者的手術時間、術中出血量、術后腸蠕動恢復時間和住院時間明顯少于開腹組（t值分別為6.427、5.888、8.559、4.166，均 P<0.01）。 見表 1。

表1 兩組患者圍術期情況的比較（x±s）

2.2 兩組患者術后并發癥發生和鎮痛劑使用情況比較

腹腔鏡組患者術后切口感染率和術后鎮痛次數明顯低于開腹組（χ2值分別為 11.429、28.475，均 P<0.01）。 見表 2。

表2 兩組患者術后并發癥發生和鎮痛劑使用情況比較[n（%）]

3 討論

胃十二指腸潰瘍穿孔是上消化道潰瘍常見并發癥，其病因尚未完全闡明，可能與飽食、過度疲勞以及情緒緊張等因素有關。既往對胃十二指腸潰瘍穿孔的治療多主張行胃大部切除術，以達到根治潰瘍的目的。目前，因無癥狀性潰瘍穿孔較多，加之治療消化性潰瘍藥物的高效性，消化性潰瘍穿孔的手術治療原則上只需治療并發癥而不做胃大部分切除。潰瘍穿孔修補術在胃十二指腸潰瘍穿孔治療中的應用符合損傷控制理念的要求，是目前治療胃十二指腸潰瘍穿孔的合理選擇[4]。由于急性胃十二指腸潰瘍穿孔多發生在近幽門的胃前壁偏小彎側或十二指腸球部前壁，而位于胃和十二指腸后壁的潰瘍在向深部發展時，多與周圍組織形成粘連，表現為慢性穿透性潰瘍，一般不易發生急性穿孔，這為腹腔鏡下完成胃十二指腸穿孔修補提供了有利條件。腹腔鏡下單純修補術包括縫合修補術和無縫合修補術。無縫合修補術比縫合修補術更簡單、省時，但是遺漏的發生率較高，特別是對穿孔直徑＞10 mm的患者[5]。本研究采用可吸收絲線縫合修補+網膜固定，是目前最常用的手術方法。

腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術的手術適應證與傳統開腹手術一樣，除外全身狀況或某一系統器官功不能耐受手術的患者，以及腹腔鏡手術所共有的一些手術禁忌證，如嚴重肺氣腫、明顯的腸管擴張、休克等，特別要排除穿孔合并幽門梗阻和癌性穿孔以避免漏診胃癌。目前國內外對腹腔鏡下消化道潰瘍穿孔的療效評價不盡相同。Katkhouda等[3]認為，消化道潰瘍穿孔患者進行腹腔鏡手術與傳統開腹手術綜合對比并不具有顯著的優越性，但腹腔鏡修補術較開腹術具有創傷小、痛苦輕、恢復快、腹壁瘢痕少、并發癥少和住院時間短等優點。本研究結果顯示，腹腔鏡組患者的手術時間、術中出血量、術后腸蠕動恢復時間和住院時間明顯少于開腹組，這與其他學者的研究結果基本一致[6-7]。表明腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補術在手術時間、術中出血量、術后腸蠕動恢復時間和住院時間等方面要明顯優于開腹手術。但與李遠亮[8]的結果不一致，這可能與手術醫師的經驗和技術嫻熟度不同有關。除此之外，腹腔鏡手術最大的優點是微創，腹部無大切口，無需拆線，患者易于接受和配合治療。

腹腔鏡能明確診斷，對于不典型潰瘍穿孔，既是診斷工具，又是治療手段，避免了盲目切口。同時對于病情較重的急腹癥患者腹腔鏡手術能從各個方面減少對腹腔臟器的刺激，使手術對胃腸道功能抑制處在最低限度，以利于患者術后胃腸道動力的恢復。術后切口感染、腹腔膿腫、肺部感染、術后粘連性腸梗阻是潰瘍急性穿孔開腹修補術后常見的并發癥。因開腹手術受麻醉效果或視野的限制，很難清除腸間、盆腔等隱匿區的積液，而腹腔鏡手術戳孔小，有套管隔離，避免或減輕了膿液與戳孔的接觸，腹腔鏡視野開闊，操作器械細長，方便清除膈下、腸間、盆腔的積液，減少切口感染、腹腔殘余感染、粘連性腸梗阻的形成。本研究結果顯示，腹腔鏡組患者術后切口感染率和術后鎮痛次數明顯低于開腹組，表明與傳統開腹手術相比，腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補術的術后并發癥明顯減少，術后疼痛程度較輕，更有利于患者早日康復。但本研究未發現腹腔膿腫、肺部感染、術后粘連性梗阻等常見并發癥的發生率有統計學意義，這可能與樣本數太少有關，有待加大樣本量進行下一步的深入研究。

綜上所述，相對于開腹手術而言，經腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術具有更好的短期療效，是一種安全有效的手術方法。

[1]陳道瑾,丁波泥.腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術[J].中華胃腸外科雜志,2006,9(6):472-473.

[2]賀新新,陸文奇.腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術的進展[J].醫學綜述,2009,15(5):745-747.

[3]Katkhouda N,Mavor E,Mason RJ,et al.Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcers:outcome and efficacy in 30 consecutive patients[J].Arch Surg,1999,134(8):845-850.

[4]李春來,楊衛軍,黃志剛,等.消化性潰瘍穿孔治療方法的選擇[J].腹部外科,2008,21(2):104-105.

[5]Lee FY,Leung KL,Lai PB,et al.Selection of patients for laparoscopic repair of perforated peptic ulcer[J].Br J Surg,2001,88(1):133-136.

[6]易石堅,李蘭蘭,鄧連興,等.腹腔鏡行消化性潰瘍急性穿孔修補手術的臨床研究[J].中國普通外科雜志,2007,16(6):559-561.

[7]鄭軍,韓朝陽,趙智利,等.腹腔鏡與開腹手術應用于胃十二指腸潰瘍穿孔修補的療效比較[J].中國普通外科雜志,2007,16(12):1200-1201.

[8]李遠亮.腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術30例[J].南華大學學報:醫學版,2009,37(2):211-212,234.