支氣管舒張?jiān)囼?yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床研究

王 波

（中國醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院本鋼總醫(yī)院呼吸內(nèi)科，遼寧本溪 117000）

支氣管舒張?jiān)囼?yàn)是通過吸入迅速起效的支氣管舒張劑（沙丁胺醇），測定前后肺功能FEV1等指標(biāo)的變化，評價(jià)氣道阻塞的可逆程度的主要手段。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)對支氣管哮喘的診斷具有重要意義，由于其安全有效、方便經(jīng)濟(jì)，目前在臨床中廣泛應(yīng)用。但影響其陽性率有諸多因素，如陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)、支氣管舒張劑本身、受試者的個(gè)體差異、系統(tǒng)誤差及其他指標(biāo)。本研究旨在觀察吸入不同劑量的沙丁胺醇測定FEV1及不同的判斷標(biāo)準(zhǔn)對支氣管舒張?jiān)囼?yàn)結(jié)果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

哮喘患者（哮喘組）50例，其中，男24例，女26例；年齡18～65歲，平均40歲；為2006年6月～2008年6月在中國醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院本鋼總醫(yī)院呼吸科就診的急性發(fā)作期哮喘患者，診斷符合2006年版全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]即符合下列1～4條：①反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動等相關(guān)；②發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌慢性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長；③上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解；④除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。

COPD患者50例，其中，男25例，女25例；年齡55～84歲，平均64歲；為2006年6月～2008年6月在中國醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院本鋼總醫(yī)院呼吸科就診的急性發(fā)作期COPD患者，診斷符合2007年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會COPD學(xué)組修訂的慢性阻塞性肺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

健康對照組50名，其中，男25例，女25例；年齡18～78歲，平均50歲；為2006年6月～2008年6月在中國醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院本鋼總醫(yī)院健康體檢者。

1.2 儀器與藥物

肺通功能儀為SpirolabⅡ型。支氣管舒張劑為沙丁胺醇?xì)忪F劑（重慶葛蘭素威康公司）。

1.3 方法

受試者于測定前24h停用所有支氣管舒張劑，靜息20min后連續(xù)測定肺功能指標(biāo)3次，取其最佳值作為基礎(chǔ)值。按隨機(jī)數(shù)字表法決定受試者首次吸入沙丁胺醇劑量（200 μg或400 μg），用藥15 min后重復(fù)測定肺功能。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)前后FEV1改善率按以下公式計(jì)算：改善率=（吸藥后FEV1-吸藥前FEV1）/吸藥前FEV1×100%。隔日受試者吸入沙丁胺醇劑量與首次相反，再按上述條件和程序重復(fù)試驗(yàn)。

1.4 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性標(biāo)準(zhǔn)的評價(jià)

采用3種不同的陽性標(biāo)準(zhǔn)：FEV1改善率≥15%且FEV1增加絕對值>200 ml；FEV1改善率≥12%且FEV1增加絕對值>200 ml；FEV1改善率>10%。通過對哮喘患者舒張?jiān)囼?yàn)陽性的百分率（敏感度）和COPD組及健康對照組舒張?jiān)囼?yàn)陰性的百分率（特異性）進(jìn)行計(jì)算，比較三組結(jié)果，評價(jià)不同判定標(biāo)準(zhǔn)對支氣管舒張?jiān)囼?yàn)診斷哮喘其敏感度及特異性的影響。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，不同劑量支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性率比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 吸入支氣管舒張劑前肺通氣功能指標(biāo)

哮喘組FEV1/FVC及FEV1占預(yù)計(jì)值的比例分別為（55±11）%、（60±18）%；COPD 患者組分別為（49±8）%、（41±15）%；健康對照組分別為（87±7）%、（97±10）%。

2.2 吸入不同劑量的沙丁胺醇，以不同舒張?jiān)囼?yàn)陽性標(biāo)準(zhǔn)做判定，其陽性率結(jié)果比較

具體結(jié)果見表1～3。

表1 FEV1改善率≥15%且FEV1增加絕對值＞200 ml，其陽性率結(jié)果比較[n（%）]

表1 FEV1改善率≥15%且FEV1增加絕對值＞200 ml，其陽性率結(jié)果比較[n（%）]

▲P表示同一組內(nèi)比較

哮喘組COPD組健康對照組組別 例數(shù)50 50 50沙丁胺醇（200 μg）38（76）0（0）0（0）沙丁胺醇（400 μg）47（94）0（0）0（0）▲P值＞0.05

表2 FEV1改善率≥12%且FEV1增加絕對值＞200 ml，其陽性率結(jié)果比較[n（%）]

▲P表示同一組內(nèi)比較

表3 FEV1改善率≥10%，其陽性率比較結(jié)果[n（%）]

2.3 吸入不同劑量沙丁胺醇，以不同舒張?jiān)囼?yàn)陽性標(biāo)準(zhǔn)做判定，其診斷哮喘的靈敏度和特異性比較

吸入200 μg沙丁胺醇劑，重復(fù)肺功能測定，以FEV1改善率>15%且FEV1增加絕對值>200 ml為舒張?jiān)囼?yàn)陽性標(biāo)準(zhǔn)，診斷哮喘的靈敏度為76%，特異性可達(dá)到100%；以FEV1改善率>12%且FEV1增加絕對值>200 ml為舒張?jiān)囼?yàn)陽性標(biāo)準(zhǔn)，診斷哮喘的靈敏度為92%，特異性可達(dá)到99%；以FEV1改善率>10%為舒張?jiān)囼?yàn)陽性標(biāo)準(zhǔn)，診斷哮喘的靈敏度為100%，特異性可達(dá)到80%。以FEV1改善率>12%且FEV1增加絕對值>200 ml為舒張?jiān)囼?yàn)陽性標(biāo)準(zhǔn)，診斷哮喘的靈敏度及特異性比較理想。

3 討論

2006年版全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）仍然強(qiáng)調(diào)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)是證實(shí)可逆性氣流阻塞的主要手段，在我國支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性早已被列為哮喘的診斷依據(jù)。但目前應(yīng)用過程中還存在一些問題，尤其是診斷的陽性率不高，有文獻(xiàn)報(bào)道，陽性率僅為50%～70%[3-5]，也存在一定比例的假陽性，這給臨床工作帶來了困惑。

本試驗(yàn)應(yīng)用沙丁胺醇作為支氣管舒張劑，為短效β2受體激動劑，能夠迅速舒張支氣管，其效果顯著優(yōu)于異丙腎上腺素[6]。觀察哮喘及COPD患者、健康對照者分別吸入200 μg和400 μg后舒張?jiān)囼?yàn)陽性率，結(jié)果顯示，吸入不同劑量的沙丁胺醇對舒張?jiān)囼?yàn)結(jié)果無影響，也就是提示提高沙丁胺醇的劑量不會增加試驗(yàn)的陽性率。本試驗(yàn)中未觀察到其副作用，可能與樣本量有關(guān)。短效β2受體激動劑具有致心律失常、肌肉顫動、代謝紊亂等副作用，且與劑量成正相關(guān)，故低劑量的沙丁胺醇既能保證試驗(yàn)的結(jié)果，又能減少其副作用發(fā)生的幾率。

哮喘遺傳學(xué)研究提示哮喘患者β2受體的遺傳多態(tài)性存在種族差異[7]。因此，關(guān)于支氣管舒張?jiān)囼?yàn)的陽性標(biāo)準(zhǔn)各國家也不盡相同[8]。本實(shí)驗(yàn)研究了國人在不同支氣管舒張?jiān)囼?yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)對其診斷哮喘靈敏度及特異性的差異，結(jié)果顯示FEV1改善率≥15%且FEV1增加絕對值>200 ml為標(biāo)準(zhǔn)，其靈敏度為76%，存在較高的漏診率，導(dǎo)致很多輕、中度哮喘患者在疾病早期沒有得到正確診斷；以FEV1改善率≥10%為標(biāo)準(zhǔn)，特異性為80%，又帶來較高的誤診率，導(dǎo)致很多COPD患者被誤診，得不到正確的治療；而以FEV1改善率≥12%且FEV1增加絕對值>200 ml為標(biāo)準(zhǔn)，診斷哮喘靈敏度（92%）及特異性（99%）均較高，與前兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)比較，誤診率及漏診率均較低。因此，本研究表明選擇適當(dāng)?shù)闹夤苁鎻堅(jiān)囼?yàn)陽性標(biāo)準(zhǔn)，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)仍是診斷支氣管哮喘的重要手段，對指導(dǎo)臨床工作有重要意義。

[1]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南(支氣管哮喘的定義、診斷、治療及教育和管理方案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2003,26(3):132-138.

[2]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2002,25(8):453-460.

[3]殷凱生,孫培莉,姚欣,等.回復(fù)《如何判斷支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性時(shí)對診斷支氣管哮喘的意義》[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2005,28(12):852.

[4]Kesten S,Rebuck AS.Is the short-term response to inhaled betaadrenergic agonist sensitive or specific for distinguishing between asthma and COPD?[J].Chest,1994,105(4):1042-1045.

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[6]袁玉如,何太靈,王琳,等.沙丁胺醇、異丙腎上腺素在支氣管舒張?jiān)囼?yàn)中的作用比較[J].華西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2001,32(4):551-554.

[7]廖偉.β2腎上腺受體素遺傳多態(tài)性與哮喘[J].國外醫(yī)學(xué):遺傳學(xué)分冊,2000,23(1):8-11.

[8]Reid DW,Soltani A,Johns DP,et al.Bronchodilator reversibility in australian adults with chronic obstructive pulmonary disease[J].J Interm Med,2003,33(12):572-577.