三種腔內碎石法治療膀胱結石的療效比較

邵翀飛 何 屹 (浙江嘉興市嘉善縣中醫醫院 3400; 嘉興市第一醫院)

2000年5月至2008年5月，我院運用大力碎石鉗碎石術、輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術、超聲聯合氣壓彈道碎石清石術三種腔內方法治療膀胱結石160例。筆者將其臨床資料進行分析，對三種經尿道腔內碎石法的療效和安全性進行比較。報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 160例中，男126例，女34例；年齡22～79歲，平均61歲。臨床表現主要有尿頻、尿急、尿痛、夜尿增多、排尿不暢、排尿中斷、血尿等，其中36例(22.5%)患者發生急性尿潴留，并留置導尿。結石直徑2.0cm以下，42例(26.3%)；2.0～3.0cm，89例(55.6%)；3.0cm以上29例(18.1%)，最大直徑4.3cm。單發結石32例(20.0%)，多發128例(80.0%)。合并前列腺增生癥110例(68.8%)。

1.2 分組 160例按不同碎石方法分為3組，Ⅰ組32例，采用大力碎石鉗碎石術；Ⅱ組55例，采用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術；Ⅲ組73例，采用超聲聯合氣壓彈道碎石清石術。

1.3 方法 所有患者均采用蛛網膜下隙阻滯麻醉，截石位手術。I組采用大力碎石鉗碎石術，結石直徑均小于2.0cm，先插入膀胱鏡觀察結石大小和形狀后，換用大力碎石鉗將結石夾碎(如大力碎石鉗無法插入，可使用尿道擴張器進行尿道擴張)，艾力克沖洗器將結石沖吸干凈，術后放置22號三腔導尿管，持續膀胱沖洗1～3天。Ⅱ組采用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術，選用Wolf F14輸尿管鏡插入膀胱，將結石逐步擊碎成直徑小于5mm的小結石，然后用艾力克沖洗器沖洗，將碎石塊洗凈并收集，術后放置22號三腔導尿管，持續膀胱沖洗1～2天。Ⅲ組采用超聲聯合氣壓彈道碎石清石術，從尿道插入膀胱鏡，應用超聲碎石桿將結石逐步粉碎，同步將碎片吸出，若結石質地較硬，則需要聯合應用氣壓彈道碎石術將結石擊碎，術后放置18號二腔導尿管。術后隨訪6個月。

2 結果

Ⅰ組碎石時間15～90min，Ⅱ組40～120min，Ⅲ組30～60min。從碎石成功率及膀胱損傷、結石殘余、術后6個月尿道狹窄的發生情況看，輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術與超聲聯合氣壓彈道碎石清石術療效接近，均較大力碎石鉗碎石術療效好。詳見表1。

3 討論

膀胱結石是泌尿外科常見病，Papatsoris等[1]報道膀胱結石約占泌尿系結石的5%。成年人常與下尿路梗阻有密切關系，如前列腺增生、尿道狹窄、膀胱頸梗阻、膀胱異物等，既往多行恥骨上膀胱切開取石術，因腔內泌尿外科的興起，開放手術逐漸被腔內碎石方法取代，后者主要有大力碎石鉗碎石、液電碎石、氣壓彈道碎石、激光碎石、超聲聯合氣壓彈道碎石清石等方式。

大力碎石鉗碎石是機械性碎石，具有碎石鉗經久耐用、碎石時鉗夾有力、設備費用低等優點，適用于直徑＜2.5cm膀胱結石及后尿道結石；氣壓彈道碎石是利用壓縮氣體的能量驅動碎石機手柄內子彈體撞擊碎石探桿，從而擊碎結石。最新的第三代碎石清石系統則結合了氣壓彈道碎石和超聲碎石以及清石的功能，能同步碎石和清石。

從實際操作看，大力碎石鉗較一般的膀胱鏡鞘粗且碎石鉗前端彎度較大，故對有前列腺增生癥的老年患者碎石鉗置入較為困難，易損傷前列腺部尿道和膀胱頸；而氣壓彈道碎石通過輸尿管鏡在直視下進行碎石，最后通過膀胱鏡鞘連接艾力克沖洗器沖洗出結石，輸尿管鏡及膀胱鏡鞘相對較細容易通過尿道置入膀胱，但清石效率較低；超聲聯合氣壓彈道碎石清石術則通過腎鏡連接膀胱鏡鞘進行碎石清石，效率提高，結石幾乎無殘留。

表1 三種腔內碎石方法治療膀胱結石的療效比較 [例(%)]

腔內碎石對尿道膀胱的損傷程度往往是患者和醫生所關心的問題。對于直徑＞2.5cm結石，大力碎石鉗碎石困難[2]。對于男性患者，特別是合并前列腺增生的患者，有時插鏡困難，需先行尿道擴張，甚至中轉開放。本組6例中轉開放就是因為前列腺增生而無法置入大力碎石鉗所致；另有6例在碎石后鏡下發現膀胱頸口部分撕裂，因此術后行導尿管牽引或引流。遠期則發現5例出現尿道口狹窄和頸口狹窄，均由于是碎石鉗對尿道口和頸口的損傷造成。本組32例均在2003年之前完成，我們認為缺點多于優點，目前我院已淘汰此方法。

輸尿管鏡下氣壓彈道碎石由于工作孔道小，因此沖洗和取石都有一定困難，需用取石鉗不斷將結石取出體外或用膀胱鏡下沖洗器沖洗出體外，手術耗時相對較長，也導致結石殘余甚至尿道狹窄,特別是前列腺增生患者。在放置輸尿管鏡時應盡量避免尿道或前列腺出血，以免繼發血尿影響視野和操作。李學朝等[3]認為，在碎石過程中，膀胱充水應保持在150～200ml，避免膀胱壁過度充盈而變薄，增加穿孔破裂的危險性。固定結石位置后及時關閉進水閥，有助于減少結石在膀胱內的滾動。開始碎石的區域選在結石中心點為宜，以使結石獲得最大中心應力而碎裂，操作應在直視下進行，避免長時間持續觸發氣泵沖擊，可減少膀胱損傷出血或穿孔。對于較大(＞3cm)的膀胱結石，采用沿中心點兩側的結石橫軸線順序轟擊的方法，通常可將結石擊碎成若干碎塊[4]。每個碎石塊的寬度小于目鏡視野的直徑時，證明結石能夠順利通過鏡鞘被灌洗出來。碎石過程中小于3cm的結石，一般需時為10～20min；3～5cm的，一般需時30～40min。此外，盡量徹底沖洗干凈附在壁上的石屑及石塊，不僅減少了可能復發的幾率，也避免了在術后可能出現碎石片堵塞導尿管的情況。盧劍等[5]報道，利用電切鏡外鞘進行氣壓彈道碎石治療膀胱結石的成功率高。我們使用此方法后發現與輸尿管鏡下操作效率一致。本組采用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療膀胱結石成功率98.2%，手術效果較為滿意。

超聲聯合氣壓彈道碎石清石術是將超聲碎石和氣壓彈道碎石結合起來的腔內結石處理方法，具有高效、快速、清石率高等特點。本組采用此法治療膀胱結石73例，全部碎石成功。目前多數報道沒有明確超聲的能量和氣壓彈道的頻率是如何設置的。我們的經驗是將超聲能量設置為50%～80%，氣壓彈道的頻率設置為8～16Hz，既能有效碎石，又可保護設備。一般僅用超聲碎石即可，但對于質地硬的結石則可單獨或聯合使用氣壓彈道碎石設備。由于仍需建立膀胱鏡通道，故仍有一定比例的尿道狹窄發生率，本組尿道狹窄發生率為1.4%，與Ⅱ組相近，但低于Ⅰ組。因此認為，手術中的輕柔操作還是必須的。

本文資料顯示，影響其碎石療效的因素還有以下幾點:①結石的大小。因大力碎石鉗器械所限，對大于2.5cm的結石無法行碎石，只能改為開放手術，故I組32例患者選擇時，結石直徑均小于2.5cm，而氣壓彈道、超聲聯合氣壓彈道則無此限制。我院以超聲聯合氣壓彈道碎石清石術，膀胱結石最大結石直徑4.3cm。②結石的數量越多，會使手術時間越長，也會使手術視野模糊，影響碎石。故選擇合適的氣壓彈道和超聲碎石能量可以快速結束手術，提高碎石成功率。③結石的硬度。大力碎石鉗是以手握力直接夾碎結石，效率高；氣壓彈道碎石能量較小，對一些堅硬圓形的結石碎石成功率不是很滿意；而超聲聯合氣壓彈道碎石清石術采用混合動力碎石。

綜上，筆者認為目前超聲聯合氣壓彈道碎石清石術是治療膀胱結石的最佳方法之一，適于推廣應用；而大力碎石鉗碎石和輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術則由于費用低廉、有效，也適合在基層醫院應用。

[1]Papatsoris AG, Varkarakis I, Dellis A, et al.Bladder lithiasis: from open surgery to lithot rip sy[J].Urol Res，2006, 34(3):163-167.

[2]周永興，李永林，李力，等.大力碎石鉗結合氣壓彈道碎石治療膀胱結石[J].中國微創外科雜志，2005，5（5）：413.

[3]李學朝，吳志亮，韋金袁，等.腔內技術治療下尿路結石[J].中國內鏡雜志，2001，7（5）：66.

[4]梅驊.泌尿外科手術學[M].北京:人民衛生出版社，1996:823.

[5]盧劍，肖春雷，馬潞林，等.經電切鏡外鞘氣壓彈道治療膀胱結石20例報告[J].中國微創外科雜志，2005，5（3）：221-222.