肝臟穿刺活檢術后并發癥的觀察及護理

董苗英 (杭州市第六人民醫院 310014)

經皮肝組織穿刺活檢是目前早期、準確地診斷肝臟疾病的有效方法，尤其在慢性病毒性肝炎的炎癥分級、纖維化分期和肝臟占位的定性診斷方面，肝組織活檢是診斷的金標準[1]。其操作快捷，成功率高，但肝活檢具有一定的創傷性，不謹慎操作時，容易出現并發癥，甚至危及生命。因此，穿刺前要做好患者的心理護理和穿刺知識宣教，穿刺中謹慎操作，穿刺后加強生命體征及病情的觀察，可以減少和早期發現并發癥，提高穿刺成功率。收集我院2005年1月至2008年6月間行肝臟穿刺活檢術的2330例的病例資料，將其并發癥的觀察及護理報道如下：

1 病例資料

1.1 一般資料 2330例經皮肝組織活檢，45例出現術后并發癥，發生率為1.9%。男31例，女14例；年齡13～65歲，平均32歲。術前診斷：慢性乙型肝炎28例，脂肪肝8例，不明原因的肝內占位5例，其他4例。半盲穿法1923例，超聲引導穿刺法407例。

1.2 穿刺方法 半盲穿法，指經超聲定位標記點后，穿刺時不用超聲引導由臨床醫生根據超聲定位的描述獨立完成。超聲引導是指整個操作過程完全在超聲監視下由超聲醫生完成，適用于不明原因的肝內占位患者。操作時均使用美國巴德MAXCORE一次性全自動活檢槍及配套的16G或18G活檢針。所有患者穿刺前均經肝功能、血常規、肝臟B超、凝血酶原時間(PT)等檢查，排除肝穿刺禁忌證；術前3天常規應用維生素K110mg/d或注射用蛇毒血凝酶(巴曲亭)1U/d 預防出血；超聲引導下肝組織活檢時，在超聲監視下，避開大血管、膽管、囊腫等進行；半盲穿法在同一超聲定位點，根據超聲所測量的深度范圍進行穿刺。穿刺進入肝組織至少1cm，切取的肝組織在1.0～2.0cm之間。所有患者穿刺后平臥，穿刺點沙袋壓迫，腹帶束腹，腹部制動，心電監護6小時。

1.3 觀察項目 穿刺后觀察以下并發癥：肝出血，包括肝內針道、肝包膜下、膽道出血；肝周臨近臟器損傷，包括氣胸、胸腔積液、腎損傷等；肝區及其他部位疼痛；膽汁性腹膜炎；血管迷走神經損傷；嚴重感染等。

1.4 并發癥的發生情況(表1)

2 護理

2.1 術前護理 主管醫生對患者做詳細的手術說明，交代手術的目的、意義、手術存在的風險，簽定知情同意書。大多數患者對肝穿刺持猶豫態度，有緊張、焦慮、恐懼情緒[2]，護士應予詳細講解手術的方法、術中配合、術后注意事項、不良反應以及手術的可靠性和安全措施，最好讓患者觀看圖片或臨床行肝穿刺的全過程，使患者在手術前對整個操作有較多的了解。針對患者不同的心理狀態，因人施教采用個體化的心理干預[3]，使其消除顧慮，以良好的情緒接受穿刺術。

2.2 術中護理 患者平臥，右手高舉放于頭部，穿刺前讓其訓練幾次“吸氣-呼氣-屏氣”以利于術中很好的配合，并可提高耐受力；同時囑患者穿刺時盡量避免說話、咳嗽。護士應在床旁陪伴，用非語言姿勢給其鼓勵安慰，增加患者的信心和安全感。穿刺過程中，注意觀察患者的面部表情、呼吸、脈搏，如有不適可盡早處理。

2.3 術后護理 穿刺處予無菌紗布覆蓋，多頭腹帶包扎，沙袋壓迫止血，常規心電監護6小時。前1小時每隔15分鐘記錄一次脈搏、呼吸、血壓、心率，后2小時每隔30分鐘記錄一次，以后每隔1小時記錄。并主要觀察有無胸悶氣促、呼吸困難、心悸、頭暈、出冷汗、煩躁、面色蒼白等表現，詢問穿刺處有無疼痛等不適。一般生命體征平穩6小時后撤去心電監護及沙袋，囑患者靜臥床休息24小時，3天內避免劇烈運動。

2.4 并發癥的護理 ①肝出血。肝出血是肝穿刺活檢術后最嚴重的并發癥，本組15例中，超聲組的2例為肝內占位，因血供豐富致針道滲血；半盲組的13例，8例為肝包膜下小血腫，3例穿刺道少量滲血。上述患者表現為穿刺后不適感，有胸悶、肝區脹痛、腰酸等癥狀，生命體征一般都平穩，經止血藥和補液后出血停止。半盲組另2例為肝大出血，均經肝血管DSA造影確診，由于穿刺過深(>6cm)誤穿血管、膽道所致。1例在穿刺后7小時出現肝區脹痛不適、貧血貌，無胸悶氣促及生命體征的改變，查血紅蛋白逐漸下降，后確診為肝內右動脈穿破致腹腔出血；另1例患者術后未見不良反應予次日出院，結果當晚在家出現右上腹陣發性絞痛，向右肩部放射，持續4天當地治療無效來我院，診斷為延遲的膽道出血，均經對癥、輸血、血管栓塞和彈簧圈套扎治療后出血停止。因此，在護理過程中不能因為生命體征平穩就放松警惕，至少密切監測24小時，3天內在院觀察，如有出血傾向及早進行血管DSA造影。②嚴重疼痛。指需要給予鎮痛藥干預的肝區疼痛。肝穿刺術后患者均有不同程度的肝區脹痛、鈍痛，只要予解釋安慰，分散注意力、放松腹肌，多數可得到緩解。而對于上述處理仍不能緩解者，予口服鎮痛藥，本組15例經口服散利痛片后1～2天疼痛逐漸消失；2例患者因高度緊張和恐懼，1例在穿刺過程中即出現大汗、暈厥、呼之不應的疼痛性休克表現，另1例在穿刺后即出現腹脹、煩躁、穿刺處劇痛，向右肩背放射，該2例經吸氧、補液、肌注阿托品(其中1例應用度冷丁)后2～3小時癥狀改善。③肝周臨近臟器損傷。氣胸患者在穿刺后出現不同程度的胸痛、胸悶、呼吸困難，均早期診斷，且肺壓縮率<30%，無特殊治療，經觀察后氣體自行吸收；3例胸腔積液均自行吸收；2例腎損傷患者未見明顯的臨床表現，經術后超聲和尿常規觀察，無出血等異常跡象，也未予進一步處理。④血管迷走神經損傷。可能與精神緊張和穿刺針損傷膈肌有關。本組2例穿刺后發生胸悶、心率突然下降、出冷汗、惡心嘔吐，經用鹽酸山莨菪堿注射液20mg對癥處理后，心率恢復正常。

表1 半盲穿法和超聲引導法主要并發癥發生情況 [例（%）]

[1]中華醫學會傳染病與寄生蟲病學分會、肝病學分會聯合修訂.病毒性肝炎防治方案[J].中華內科雜志，2001，40（1）：62-68.

[2]王雪晴，俞萍.肝臟穿刺活檢術前患者的心理狀態調查與護理[J].南方護理學報，2000，7（1）：45-46.

[3]鄭建萍.85例肝穿活檢術前患者的心理干預[J].臨床醫學,2006,26(12):95.