經喉罩吸入七氟醚麻醉在上肢骨折手術的應用

張偉波 嚴火榮 馮龍鋒 (浙江海鹽縣人民醫院 314300)

近年，國內有關喉罩的報道很多，保留自主呼吸喉罩全麻小兒手術、短小手術報道很多，而應用于上肢骨折手術尚未見報道。本文旨在觀察術中保留自主呼吸七氟醚吸入喉罩全麻在上肢骨折手術中應用的安全性和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年3月至2009年3月來我院行擇期上肢骨折手術的患者36例，其中男21例，女15例；年齡41～76歲。按美國麻醉師學會分級標準評定Ⅰ～Ⅱ級，體重30～90kg，根據體重選擇喉罩大小(喉罩使用浙江海鹽康源醫療器械有限公司LMA系列)。肱骨外髁骨折6例(16.7%)，尺橈骨骨折8例(22.2%)，鎖骨骨折9例(25.0%)，肱骨髁上骨折6例(16.7%)，肱骨內髁骨折5例(13.9%)，肱骨干骨折2例(5.6%)。術前查體心肺無異常，肝腎功能正常，無麻醉禁忌。

1.2 麻醉方法 術前嚴格禁食、禁飲，術前半小時肌注阿托品0.01mg/kg。患者入室后均常規監測心電圖(ECG)、血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)，開放靜脈后給予地塞米松0.2mg/kg，開始誘導前所有患者均通過面罩吸入氧氣2min以上。應用循環回路誘導，先用8%七氟醚(吸入用七氟醚，120ml/瓶，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)通入回路3～5min，堵塞面罩出口，擠空呼吸囊幾次，使呼吸回路內充滿麻醉氣體。開始麻醉時放置面罩，保持密閉，讓患者做深呼吸，吸入8%的七氟醚，氧流量為6L/min。手術開始前，吸入麻醉藥呼氣末濃度設定2.0MAC，待睫毛反射消失全身松弛后加壓給氧20s后，行喉罩置入，充氣確定位置正確固定，接麻醉機保留自主呼吸，術中全憑七氟醚維持。術中保持七氟醚呼氣末濃度1.0MAC維持麻醉，氧流量為2L/min，保留自主呼吸，維持呼吸頻率12～15次/min；呼吸頻率大于15次/min，給予芬太尼0.3μg/kg。術畢停止吸入七氟醚，靜脈給予托烷司瓊2mg，同時吸入純氧5L/min，在七氟醚呼氣末濃度為0.2MAC時，進行喚醒試驗(輕拍患者肩膀，并呼喚其姓名，每隔1分鐘重復1次，直至睜眼)。當自主呼吸平穩、呼吸頻率不低于10次/min、PetCO2<40mmHg和SpO2>95%時，拔除喉罩，輔以面罩吸氧。

1.3 監測指標 Datex-OhmedaS/5監護儀連續監測患者心率(HR)、血壓、脈搏氧飽和度、吸入氧濃度、呼氣末二氧化碳、吸入七氟醚濃度、呼出七氟醚濃度、呼出七氟醚MAC值、呼吸頻率及潮氣量。記錄術中有無體動，是否給予輔助呼吸及芬太尼、手術時長、睜眼時間、對語言命令反應時間、術后24h有無嘔吐、術中知曉等情況。

1.4 結果 喉罩均成功置入，麻醉過程總體平穩，無窒息和誤吸發生。患者誘導后睫毛反射消失時間為(55.8±13.5)s，誘導時無嗆咳、屏氣及喉痙攣。患者喉罩置入和切皮時HR較術前明顯增快，差異有統計學意義(t分別為3.83、2.81，P<0.05)；MAP較術前明顯增高，差異有統計學意義(t分別為6.20、6.48，P<0.05)，但在手術過程中均保持較平穩的水平，術畢拔喉罩后均恢復至術前水平(表1)。停止吸入麻醉藥到拔喉罩時間為(3.2±1.3)min。術中無體動發生。術后24h訪視患者，對手術過程無知曉，無喉頭水腫、聲帶損傷、喉返神經麻痹、咽喉不適，發生術后嘔吐1例。

表1 36例患者各時點MAP和HR的變化 (s)

表1 36例患者各時點MAP和HR的變化 (s)

時 間 HR(次 /min)MAP(mmHg)麻醉誘導前 75±15 69±7喉罩置入時 89±16 80±8切皮時 84±12 84±12術中30分 74±16 76±13術 畢 78±13 72±9

2 討論

良好的麻醉效果是進行手術的關鍵。基于上肢神經分布的特點,單純采用臂神經叢阻滯術行上肢骨折手術難免有鎮痛不完善的缺點,致使患者在麻醉不全的情況下忍痛手術,若同時輔以大量的鎮靜及麻醉性鎮痛藥行靜脈全身麻醉，則易導致麻醉意外或并發癥而對患者的生命安全造成威脅。

喉罩置入時不需喉鏡暴露聲門，操作簡單，引起的損傷及生理干擾相對小，適合術中保留自主呼吸從而減少對機體的生理干擾，尤其適用于肥胖頸短、小頜等插管困難者。喉罩不需置入氣管內，可消除對喉頭及氣管的機械刺激，分泌物相對減少，患者耐受力高，氣道維持可靠，可消除因下頜松弛、舌后墜而造成的上呼吸道梗阻現象，且麻醉經過穩定，蘇醒迅速，術后喉頭水腫、聲帶損傷、喉返神經麻痹、喉痛等并發癥少，而且喉罩的自潔功能利于痰液排出，也可減少肺部并發癥[1]。楊芃等比較了七氟醚誘導后置入喉罩通氣道時的條件，發現其與丙泊酚接近，甚至更好，但七氟醚達到下腭充分放松的時間較長[2]。很多臨床觀察都初步證實使用同一揮發性麻醉藥誘導并維持麻醉，避免了從靜脈給藥到吸入給藥的過渡，可使誘導之后的麻醉過程更平穩[2]。本文36例患者喉罩均成功置入，麻醉過程總體平穩。

吸入全麻誘導和清醒速度主要取決于藥物的理化性質和藥理特征，還與麻醉持續時間和維持濃度有關。七氟醚的血氣分配系數僅為0.69(安氟醚1.8，異氟醚1.4)，腦血分配系數1.7[3]， 七氟醚的各種分配系數均較低，停藥后可迅速從組織釋放，故麻醉誘導與蘇醒迅速，本文患者麻醉誘導時間為4～8 min，停止吸入到拔喉罩時間僅3～5min。Kati等[4]報道七氟醚和丙泊酚術中呼吸暫停的發生率分別為0和40%，丙泊酚靜脈滴注過快容易出現呼吸暫停。本文用七氟醚誘導和維持麻醉，無呼吸暫停發生。

七氟醚麻醉后的一個比較危險的并發癥就是惡心嘔吐，嚴重的嘔吐可能會導致水、電解質紊亂，甚至出現誤吸的可能，七氟醚麻醉后惡心嘔吐的發生率與異氟醚、地氟醚大致接近，但明顯高于丙泊酚[5]。本文惡心嘔吐發生率低，可能與地塞米松、托烷司瓊聯合用藥，手術時間不長，吸入麻醉藥用量少有關。

麻醉深度的監測方法很多，臨床實用者仍屬測血壓、觀察心率變化及體動反應，以循環穩定、無體動和術中知曉為麻醉深度適宜的標準。一般認為，吸入全麻切皮時需要維持呼氣末麻藥濃度在1.3MAC以上，本文術中維持呼氣末麻藥濃度在1.0MAC，保留自主呼吸，再通過控制呼吸頻率追加小劑量的芬太尼完成手術，術中循環穩定、無體動發生，術后隨訪無術中知曉。單純給予大劑量的吸入麻醉藥物可以達到麻醉目的，但這種給藥方式通常會引起明顯的循環抑制，延長患者的蘇醒時間。因此，臨床實踐中通常需要聯合使用阿片類鎮痛藥，可以顯著減少吸入麻醉藥需要量，增加術中循環穩定，減少麻醉費用，縮短麻醉恢復的時間，與楊璐等[6]觀點一致。

總之，保留自主呼吸七氟醚吸入喉罩全麻，具有舒適誘導、術中保持呼吸道通暢、循環穩定、無體動發生、恢復平穩、蘇醒迅速等優點，是一種安全有效的麻醉方法。

[1]蔣海，吳昌彬，陳郡興.喉罩通氣在婦科腹腔鏡手術中的運用[J].廣東醫學，2004，7(25):812-813.

[2]楊芃，黃文起. 七氟醚在成人門診手術中的應用[J]. 臨床麻醉學雜志，2006，3(22):239-240.

[3]Hurford WE，Bailin MT，Davison JK. Clinical anesthesia procedures of the Massachusetts General Hospital[M]. 6th ed.Philadephia:Lippincott Williams & Wilkins，2002:165-166.

[4]Kati I，Demirel CB ，Huseyinoglu UA ，et al.Comparison of propofol and sevoflurane for laryngeal mask airway insertion[J]. Tohoku J Exp Med ，2003 ，200(2):111-118.

[5]Gupta A ，Stierer T，Zuckerman R ，et al. Comparison of recovery profile after ambluatory anesthesia with propofol，isoflurane ，sevoflurane and desflurane:a systematic review[J].Anesth Analg ，2004 ，98(3):632-641.

[6]楊璐，魏濱，張利萍.七氟烷復合靶控輸注瑞芬太尼用于腹腔鏡手術的臨床評價[J].中國微創外科雜志，2008，2（8）：109-112.