我院靜脈藥物配置中心差錯分析及控制措施

屈金鳳，任俊輝，孟德勝（第三軍醫大學大坪醫院藥劑科，重慶市 400042）

靜脈藥物配置中心（Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS）是在潔凈環境下，由受過培訓的專業人員，依靠先進的管理理念，嚴格按照操作程序進行全靜脈營養液、細胞毒藥物和抗生素等藥物配置且為臨床藥療提供優質服務的中心，是集臨床與科研為一體的機構[1]。我院于2007年8月成立PIVAS，現已對33個臨床病區開展了服務，日配置量平均約5500袋。由于工作量大、用藥復雜，如何在保證配置速度的同時有效控制差錯的發生，是PIVAS運行的一個重要課題[2]。

1 資料與方法

我院PIVAS對差錯進行了完整的記錄。統計2008年PIVAS配置的1161561袋輸液中出現的各類差錯，分析原因并采取相應控制措施。

2 結果與分析

2.1 差錯結果

經統計，2008年1161561袋輸液中共出現差錯187袋，差錯率為0.0161%，差錯分類統計結果見表1。

表1 2008年差錯分類統計Tab 1 Categorical statistics of errors in 2008

2.2 原因分析

2.2.1 標簽打印差錯。主要是標簽重復打印或數量不足，例如打印標簽時遇到碳帶不夠，最后一張標簽打印不完全，重新打印該標簽過程中打印者未仔細核對就會導致該張標簽出現2次，傳到配置間后配置出2袋相同的液體，從而會造成藥品浪費。

2.2.2 藥品上架差錯。主要是退藥藥品的上架出現差錯。每日退藥藥品數量不大，但品種較多，將退藥藥品上架時如果不仔細核對，將外觀相似的藥品放在一起，如川威（鹽酸法舒地爾）注射液與單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉注射液，會給后續排藥工作帶來隱患。同時也存在大批量藥品上架差錯。大批量藥品上架時容易將不同廠家相同藥品放錯，同一廠家的不同規格但外觀相似的藥品上錯的情況也有發生。

2.2.3 排藥差錯。（1）混淆不同廠家藥品：如彌可保（甲鈷胺注射液）與曲力（甲鈷胺注射液）、力保肪寧（中長鏈脂肪乳注射液）與力能（20%中長鏈脂肪乳注射液）為不同廠家藥品，排藥時易出現混淆。（2）混淆大輸液：如將0.5%葡萄糖注射液錯排成0.5%葡萄糖氯化鈉注射液，或將0.9%氯化鈉注射液100 mL錯排成0.9%氯化鈉注射液250 mL。（3）混淆藥品濃度：如8.5%樂凡命（復方氨基酸注射液）錯排成11.4%樂凡命（復方氨基酸注射液）。（4）混淆藥品規格：如1.0 g安捷健（注射用鹽酸頭孢甲肟）錯排成0.5 g帥新舒（注射用鹽酸頭孢甲肟），50 mg注射用更昔洛韋錯排成250 mg注射用更昔洛韋，250 mL復方氨基酸注射液錯排成500 mL復方氨基酸注射液。（5）混淆外觀相似藥品：如利佑安（低分子右旋糖酐氨基酸注射液）錯排成參芪扶正注射液；欣坤暢（注射用丙氨酰谷氨酰胺）與注射用果糖二磷酸鈉（海南皇隆制藥）混淆；消癌平注射液與腎康注射液混淆。（6）標簽錯誤：如將三升袋的兩聯標簽分開，錯排成2組藥；將2張不同患者的標簽錯排在一起當作三升袋；將當日要輸液的臨時醫囑標簽排藥后當作長期醫囑藥品上架，沒有及時傳送到臨床科室，造成輸液延誤。

2.2.4 配置差錯。（1）漏加藥物：如三升袋漏加胰島素。（2）對應錯誤：將青霉素等不易溶解的藥物放置于振蕩器中溶解后，歸位時出現對應差錯。（3）漏加標記：加完胰島素后未在標簽上注明，導致復核人員提出疑問。有特殊劑量時輔配人員未做標記，如1.5 g 10%KCl注射液加入500 mL 0.9%NaCl注射液時，結果加入2.0 g 10%KCl，導致劑量錯誤。

2.2.5 成品復核及掃描差錯。如將“打包藥品”當成已“配置藥品”將安瓿倒掉；掃描時出現將不是該科室的液體混入該科室的情況，導致掃描成品總數多出，延誤液體送出時間。

2.2.6 護工裝包、外送差錯。（1）放錯病區：如將神經內科一的已配置藥品放入神經外科一的打包箱中；泌尿外科一的已配置藥品放入泌尿外科二的打包箱中。（2）送錯病區：如將呼吸一科的已配置藥品送到呼吸二科。

3 控制措施

3.1 建立完善的質量控制小組

質量控制小組由組長（護士長擔任），與排藥組長、配置組長和庫管構成。排藥組長在排藥區監督工作人員嚴格按照排藥的標準操作規程進行排藥，即3人組合，分工為貼標簽、抓藥、核對。配置組長在配液間監督工作人員嚴格按照配置的標準操作規程進行輸液配置，同時對成品進行核對，及時發現并處理配置時出現的各種問題，并做好登記。庫管保證藥品供應，管理工作人員拆零和上架，確保上架藥品的準確性。各個小組組長把每日出現的問題在交班會上進行總結，防止日后出現類似錯誤。

3.2 加強核對制度

我院PIVAS有3個核對環節，即排藥核對、輔配核對、成品核對。在每一個環節都要做好“四查十對”。打包藥品及單瓶要雙人核對以后方可裝包，以避免“出門差錯”的發生[3]。

3.3 合理擺放藥品

藥品首先以分類擺放為原則，做到常用藥放在易取處，外觀相似以及易混淆藥品間隔較遠放置。

3.4 建立輕松舒適的工作環境，合理安排工作量

在配置中心的工作人員工作節奏快、工作量大、精神壓力大，同事之間要團結協助，彼此信任，加強溝通，以免將不良的工作情緒帶到工作中。合理安排工作量，避免過度疲勞，也是防范差錯的一個重要的環節。

4 成效

通過采取一系列的控制措施，2009年配置的1539049袋輸液中共出現差錯98袋，差錯率由2008年的0.0161%降為0.0064%，具體分類統計結果見表2；2008與2009年差錯對比見圖1。

表2 2009年差錯分類統計Tab 2 Categorical statistics of errors in 2009

圖1 2008與2009年差錯對比Fig 1 Comparison of errors between 2008 and 2009

5 結語

我院通過對PIVAS工作中出現的差錯進行分析，不斷完善質量控制制度和差錯防范體系，從而降低了差錯的發生率。通過一系列的質量控制措施，保障了患者的用藥安全，真正貫徹了“以患者為中心”的服務理念。

[1]劉新春，高海青.靜脈藥物配置中心與靜脈藥物治療[M].北京：人民衛生出版社，2006：129.

[2]吳瀛達，計佩影，王增壽.靜脈藥物配置中心差錯分析及防范[J].中國藥業，2007，16（6）：52.

[3]朱愛江，毛靜怡.我院靜脈藥物配置中心差錯分析及控制措施[J].中國藥房，2008，19（34）：2715.