我院藥品采購(gòu)管理及使用監(jiān)控

鐘小斌，黃振光

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧市 530021）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展衛(wèi)生服務(wù)的必要組成部分。隨著社會(huì)的進(jìn)步和科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，藥品采購(gòu)已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)一項(xiàng)具有重大戰(zhàn)略意義的活動(dòng)[1]。為了加強(qiáng)醫(yī)院藥品采購(gòu)管理，理順醫(yī)院藥品進(jìn)貨渠道，規(guī)范藥品采購(gòu)程序，治理藥品“回扣”不正之風(fēng)，加強(qiáng)藥品使用控制，保證藥品合理使用，確保人民群眾用藥安全、有效，各醫(yī)院根據(jù)自身的情況，探索各種管理措施[2～4]。本文介紹我院這幾年來采取的一套行之有效的藥品控制方法，希望能為各醫(yī)院提供參考。

1 我國(guó)醫(yī)院藥品管理的現(xiàn)狀及存在問題

近些年，我國(guó)藥品生產(chǎn)普遍供過于求，藥品定價(jià)不合理，藥品生產(chǎn)和銷售市場(chǎng)較混亂[5]，導(dǎo)致醫(yī)院藥品采購(gòu)、使用受到極大干擾。藥品集中招標(biāo)采購(gòu)并不是最佳政策選擇，但在21世紀(jì)初，我國(guó)政府無法作出比集中招標(biāo)采購(gòu)更好的政策選擇[6]。在我國(guó)的許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，藥品收入已經(jīng)占到其總收入一半以上。因此，如何采購(gòu)，對(duì)于提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作效率、確保藥品質(zhì)量、降低患者用藥負(fù)擔(dān)等方面都具有十分重要的意義[1]。各醫(yī)院根據(jù)自身實(shí)際情況，為了規(guī)范藥品采購(gòu)行為，保證藥品質(zhì)量，確保臨床合理用藥，維護(hù)患者利益，想方設(shè)法制定各種管理措施，認(rèn)真貫徹執(zhí)行藥品招標(biāo)采購(gòu)政策，嚴(yán)把藥品入院關(guān)口，加強(qiáng)藥品使用監(jiān)控，合理控制藥品使用比例，以保證藥品安全、有效、價(jià)格合理。

2 我院采取的管理辦法

2.1 嚴(yán)把藥品入院關(guān)口

2.1.1 推行“新藥引進(jìn)陽光工程”。臨床各專業(yè)科室提出新藥申請(qǐng)，醫(yī)院擇期對(duì)部分新藥制作學(xué)術(shù)展示牌在院內(nèi)展出，公示申請(qǐng)新藥的醫(yī)師、科主任姓名，讓全院職工學(xué)習(xí)新藥相關(guān)信息，形成“好藥我才申請(qǐng)”的良好學(xué)術(shù)氛圍；會(huì)前由紀(jì)委和醫(yī)務(wù)部按照《新藥學(xué)術(shù)會(huì)專家產(chǎn)生辦法》隨機(jī)抽取評(píng)審專家參加新藥學(xué)術(shù)會(huì)；在會(huì)上由廠家代表介紹藥品的藥理作用、臨床療效以及與同類藥物相比的優(yōu)勢(shì)等，并當(dāng)場(chǎng)答辯；評(píng)審專家當(dāng)場(chǎng)投票，贊成票達(dá)2/3以上通過，結(jié)果當(dāng)場(chǎng)宣布。

2.1.2 嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹袠?biāo)藥品篩選辦法。對(duì)醫(yī)院正常使用的藥品，因?yàn)樯a(chǎn)廠家太多，質(zhì)量層次不一樣，較難選擇。我院中標(biāo)藥品的選擇本著“公平、公正、公開”的原則，制定科學(xué)、規(guī)范的中標(biāo)品種選用辦法：由藥劑科對(duì)現(xiàn)用藥品進(jìn)行整理，然后與中標(biāo)目錄進(jìn)行匹配，打印成紙質(zhì)材料；醫(yī)院參照《新藥學(xué)術(shù)會(huì)專家產(chǎn)生辦法》從副高職稱以上醫(yī)藥人員組成的專家?guī)熘须S機(jī)抽取評(píng)審專家，對(duì)中標(biāo)藥品品種進(jìn)行逐一討論并記名投票；全過程由醫(yī)院紀(jì)委和審計(jì)科聯(lián)合監(jiān)督，藥劑科協(xié)助審計(jì)、紀(jì)委共同統(tǒng)計(jì)票數(shù)，多部門共同簽名確認(rèn)投票結(jié)果，上報(bào)醫(yī)院院長(zhǎng)批準(zhǔn)執(zhí)行。

2.2 完善的藥品使用監(jiān)控措施

我院制定藥品使用動(dòng)態(tài)監(jiān)控及超常預(yù)警制度和實(shí)施辦法，確定了醫(yī)院年度藥品用量比例控制總目標(biāo)和醫(yī)院各科用藥控制比例。制定了《藥品醫(yī)囑量監(jiān)控管理制度》、《處方量監(jiān)控管理制度》、《藥品使用動(dòng)態(tài)監(jiān)控及超常預(yù)警制度》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施辦法》及《關(guān)于我院各病區(qū)藥品使用控制方案》等相關(guān)管理制度。通過對(duì)藥品使用波動(dòng)情況的監(jiān)控，結(jié)合動(dòng)態(tài)走勢(shì)圖，掌握我院藥品在臨床使用過程中的數(shù)據(jù)變化，有效控制我院藥品費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。具體措施與辦法如下：

（1）對(duì)使用金額西藥前50名、中成藥前10名波動(dòng)范圍在±30%的品種進(jìn)行合理性分析；對(duì)異常波動(dòng)品種進(jìn)行書面警告，要求配送公司或生產(chǎn)廠家對(duì)該品種是否存在促銷行為給予書面答復(fù)；對(duì)每月用量前10名的抗菌藥物也進(jìn)行逐一分析，繪制出臨床科室用量分布圖，在全院公示。對(duì)部分較為異常的重點(diǎn)品種，醫(yī)院紀(jì)委不定期召集科室負(fù)責(zé)人召開廉政會(huì)議并要求書面解釋異常用藥原因。

（2）由藥事管理委員會(huì)定期或不定期組織醫(yī)師和藥師查閱病歷、醫(yī)囑處方，檢查合理用藥情況，監(jiān)督各臨床科室第一、二、三線藥品的實(shí)施情況，進(jìn)行處方和病歷用藥分析，不斷提高醫(yī)師用藥水平的同時(shí)，加強(qiáng)藥品的監(jiān)控。

（3）按照我院制定的《門診處方點(diǎn)評(píng)制度》和《門診處方點(diǎn)評(píng)辦法》，加強(qiáng)處方規(guī)范化管理，每月隨機(jī)抽取處方開展處方點(diǎn)評(píng)工作，由臨床藥學(xué)組先點(diǎn)評(píng)，醫(yī)務(wù)部審核，交門診辦公室記錄存檔，通報(bào)不合理處方，對(duì)開具不合格處方的醫(yī)師進(jìn)行處罰。點(diǎn)評(píng)情況在每月《質(zhì)量管理簡(jiǎn)報(bào)》上公布。

（4）我院制定了各病區(qū)藥品使用控制方案，規(guī)范各科用藥行為。藥劑科負(fù)責(zé)將每月藥品收入超比例的部分科室進(jìn)行用藥數(shù)據(jù)分析、整理，并在每月1次的科主任醫(yī)療工作例會(huì)上通報(bào)。

（5）將合理用藥和藥品收入比例列為行政查房重點(diǎn)督查內(nèi)容。由院長(zhǎng)或分管領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人，每月深入科室進(jìn)行行政查房，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題當(dāng)場(chǎng)解決，或下發(fā)“行政查房整改意見書”，責(zé)成相關(guān)科室限期解決，還將督查情況和科室整改情況在每月1次的科主任醫(yī)療工作例會(huì)上進(jìn)行通報(bào)。

2.3 臨床藥師深入臨床開展合理用藥工作

為使臨床用藥更合理，我院加大了臨床藥師培養(yǎng)，已形成了一支技術(shù)精湛的臨床藥師隊(duì)伍，以抗菌藥物為重點(diǎn)深入臨床開展合理用藥工作。臨床藥師堅(jiān)持每天參加查房、會(huì)診、與臨床醫(yī)師探討和調(diào)整疑難感染病例治療方案，提供用藥咨詢，提供藥學(xué)服務(wù)，并定期對(duì)門診及住院患者抗菌藥物使用情況進(jìn)行督導(dǎo)及檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)指正。

3 結(jié)果

3.1 新藥學(xué)術(shù)會(huì)

我院推行“新藥引進(jìn)陽光工程”，充分體現(xiàn)了“公平、公正、公開、合理”的原則，規(guī)范了藥品申請(qǐng)和討論，使臨床科室申請(qǐng)新藥的數(shù)量大幅度下降。2005年以來成功舉辦15次新藥學(xué)術(shù)會(huì)，臨床各專業(yè)科室提出的新藥申請(qǐng)藥品品種共299個(gè)，篩選參加討論品種共158個(gè)，其中有82個(gè)品種經(jīng)討論通過，進(jìn)入臨床正常使用。

3.2 中標(biāo)（或掛網(wǎng)限價(jià)競(jìng)價(jià)）品種選擇

我院2007年以前執(zhí)行廣西首府藥品招標(biāo)采購(gòu)，2008年和2009年執(zhí)行全省統(tǒng)一掛網(wǎng)限價(jià)競(jìng)價(jià)采購(gòu)。藥劑科從中標(biāo)（或限價(jià)競(jìng)價(jià)）品種目錄中按醫(yī)院要求編制我院《藥品選擇目錄》，根據(jù)專家人數(shù)打印成紙質(zhì)材料，人手1本。副高職稱以上的428名醫(yī)藥人員組成我院專家?guī)欤t(yī)院紀(jì)委、醫(yī)務(wù)部共同按我院《新藥會(huì)專家產(chǎn)生辦法》抽取評(píng)選專家30人，其中藥事管理委員會(huì)成員10人，非藥事管理委員會(huì)專家20人。醫(yī)院紀(jì)委、審計(jì)科和藥劑科工作人員對(duì)專家選出品種票數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總，打印成紙質(zhì)材料形成我院采購(gòu)藥品目錄。我院嚴(yán)格采購(gòu)政府統(tǒng)一招標(biāo)中標(biāo)（或掛網(wǎng)限價(jià)競(jìng)價(jià)）品種，由于中標(biāo)品種太多，醫(yī)院用藥品種相對(duì)較少，我院采用專家投票方式選擇。2005～2009年中標(biāo)（或掛網(wǎng)限價(jià)競(jìng)價(jià)）品種選擇結(jié)果見表1（2007年沿用2006年中標(biāo)品種，故未再列出）。

3.3 藥品使用動(dòng)態(tài)監(jiān)控及超常預(yù)警

表1 中標(biāo)（或掛網(wǎng)限價(jià)競(jìng)價(jià)）品種選擇結(jié)果Tab 1 Selection of contract drugs

廣西醫(yī)療收費(fèi)較低，而省衛(wèi)生廳規(guī)定藥品收入占總收入不能超過42%，控制藥品費(fèi)用難度很大，我院盡管開放床位達(dá)2700張，但年總收入僅約11億元，其中藥品收入必須控制在42%以內(nèi)。醫(yī)院多部門通過對(duì)藥品日常使用情況進(jìn)行綜合監(jiān)控，2005年共進(jìn)行用藥合理性分析282個(gè)品種，限量23個(gè)品種，暫停5個(gè)品種；2006年共進(jìn)行用藥合理性分析283個(gè)品種，警告29個(gè)品種，限量25個(gè)品種；2007年共進(jìn)行用藥合理性分析356個(gè)品種，警告16個(gè)品種，限量20個(gè)品種；2008年共進(jìn)行用藥合理性分析373個(gè)品種，警告36個(gè)品種，限量21個(gè)品種；2009年共進(jìn)行用藥合理性分析288個(gè)品種，警告9個(gè)品種，限量20個(gè)品種。

3.4 處方點(diǎn)評(píng)工作

藥劑科臨床藥學(xué)組按照我院制定的《門診處方點(diǎn)評(píng)辦法》，每月隨機(jī)抽取處方開展處方點(diǎn)評(píng)工作。2005～2009年處方點(diǎn)評(píng)情況見表2。

表2 處方點(diǎn)評(píng)情況Tab 2 Prescription comments

臨床藥師堅(jiān)持每天參加查房、會(huì)診、與臨床醫(yī)師探討和調(diào)整疑難病例治療方案，在臨床合理用藥工作中發(fā)揮了重要作用。2005年至今，臨床藥師疑難病例會(huì)診893例，制訂治療方案893例，實(shí)際執(zhí)行方案795例。我院抗菌藥物使用金額比例保持在較低水平，2007年抗菌藥物使用金額占藥品收入比例為19.8%，2008年為21.0%，2009年為21.3%。

4 分析與討論

我院通過召開“新藥學(xué)術(shù)會(huì)”的辦法引進(jìn)新藥，從源頭上確保質(zhì)量高、療效好的藥品才會(huì)被臨床科室認(rèn)可，使藥品申請(qǐng)科室對(duì)申請(qǐng)藥品的質(zhì)量更加重視，療效不佳的藥品沒有人會(huì)提出申請(qǐng)，“好藥我才申請(qǐng)”觀念深入人心。5年來，盡管我國(guó)生產(chǎn)了大量新藥，但真正能在我院討論的品種僅158個(gè)，投票通過可在我院正常使用的品種82個(gè)，已完全可以滿足醫(yī)院臨床治療需要。由于評(píng)審專家臨時(shí)隨機(jī)抽取，廠家代表沒有機(jī)會(huì)提前做工作，保證藥品評(píng)審公平公正；通過制作新藥展示牌，使全院職工對(duì)每一個(gè)參加評(píng)審的藥品都初步熟悉，達(dá)到學(xué)習(xí)目的；公示申請(qǐng)醫(yī)師名字，對(duì)醫(yī)師申請(qǐng)藥品起約束作用；通過生產(chǎn)廠家代表約十多分鐘的產(chǎn)品介紹和專家提問及申請(qǐng)科主任1分鐘的理由闡述，基本上每個(gè)被討論的藥品品質(zhì)都會(huì)被評(píng)審專家清晰把握。此方法整個(gè)過程公開透明、監(jiān)督到位，杜絕了人為操作的可能，得到省衛(wèi)生廳認(rèn)可并組織推廣。

為了糾正藥品采購(gòu)工作中的不正之風(fēng)，全國(guó)推行藥品招標(biāo)采購(gòu)辦法，但由于中標(biāo)品種過多，藥品中標(biāo)后，醫(yī)院還存在被二次攻關(guān)的可能。每年1次的藥品招標(biāo)，醫(yī)院選擇怎樣的品種、怎么選擇品種，對(duì)醫(yī)院的品種及臨床治療影響很大，此過程中甚至產(chǎn)生腐敗行為。因此我院藥品選擇參照新藥學(xué)術(shù)會(huì)的辦法，由醫(yī)院藥事管理委員會(huì)組織，臨時(shí)隨機(jī)抽取專家進(jìn)行討論投票，公平公正，可充分調(diào)動(dòng)評(píng)審專家積極性，并能很合理地從大量的中標(biāo)藥品品種中篩選出醫(yī)院使用的約1500個(gè)品規(guī)。為了防止暗箱操作，醫(yī)院首先組織人員編制匹配藥品目錄，打印成紙質(zhì)材料人手一冊(cè)進(jìn)行投票，并簽名確認(rèn)、備查，審計(jì)科、醫(yī)院紀(jì)委派人全程監(jiān)督。

藥品進(jìn)入醫(yī)院后，醫(yī)藥代表會(huì)到臨床介紹藥品或采用不正當(dāng)手段攻關(guān)，造成藥品用量異常增長(zhǎng)，甚至造成不合理用藥。我院采取多管齊下的辦法，將藥品合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量管理體系，充分發(fā)揮臨床藥師的作用，使不合理用藥的代價(jià)增大。通過對(duì)處方、病區(qū)用藥進(jìn)行藥品使用動(dòng)態(tài)監(jiān)控和超常預(yù)警，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常品種，并采取警告、限量、停藥等措施加以控制，促使臨床醫(yī)師使用價(jià)廉優(yōu)質(zhì)的品種。我院是廣西規(guī)模最大、綜合實(shí)力最強(qiáng)的醫(yī)院，危重病患者多，開放床位雖達(dá)2700張，但藥品年銷售均控制在5億元以內(nèi)，低于全國(guó)水平，藥品使用比較合理。

[1]欒瀟瀟，陳盛新.醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)模式的比較及影響因素分析[J].藥學(xué)實(shí)踐雜志，2008，26（6）：415.

[2]廖朝云，蔣俊祥.如何審核門診處方抗菌藥物的合理性[J].中國(guó)藥房，2007，18（28）：2233.

[3]王衍洪.我院藥品管理系統(tǒng)的構(gòu)建和應(yīng)用[J].中國(guó)藥房，2007，18（13）：993.

[4]王達(dá)妹，魏朝暉，吳 軼，等.用科學(xué)管理法提升醫(yī)院藥品“三級(jí)”管理水平的體會(huì)[J].中國(guó)藥房，2009，20（22）：1721.

[5]任芬玲，王會(huì)明.淺淡藥品集中招標(biāo)采購(gòu)[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3（2）：206.

[6]王 岳.芻議美國(guó)藥械集團(tuán)采購(gòu)組織及對(duì)我國(guó)醫(yī)院采購(gòu)模式的啟示[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2007，27（7）：944.