無肝素血液透析及血液透析濾過治療尿毒癥患者透析相關(guān)性心包炎的臨床觀察及護(hù)理

湯麗華,王志梅

(撫州市第一人民醫(yī)院血透室,江西撫州344000)

維持性血液透析患者10%左右可并發(fā)心包炎[1]。心包積液可造成透析患者反復(fù)出現(xiàn)低血壓、心功能不全、心律失常,通常表現(xiàn)為胸悶、胸痛、氣憋、心悸、發(fā)熱,如發(fā)生大量心包積液可造成較高病死率,心包炎占維持性血液透析患者死亡率的3%～4%[2]。透析性心包炎的發(fā)生、發(fā)展與透析中使用肝素密切相關(guān),肝素可影響微血管的通透性,增加心包的血性滲出。為提高長期血液透析患者的生存質(zhì)量,延長透析生命,撫州市第一人民醫(yī)院血透室通過改用無肝素充分透析治療透析相關(guān)性的心包炎患者18例,經(jīng)臨床觀察治療效果滿意,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年6月至2010年6月本院透析室共治療透析相關(guān)性心包炎患者18例,維持性透析時間2～36個月,其中男12例,女 6例;年齡22～76歲,平均48歲。原發(fā)病:慢性腎小球腎炎8例,糖尿病腎病4例,高血壓腎病5例,多囊腎1例。

1.2 臨床癥狀及各項檢查

14例患者感胸悶,有時出現(xiàn)夜間呼吸困難;10例有胸痛,可聽到心包摩擦音,體質(zhì)量增加;2例在透析過程中反復(fù)出現(xiàn)低血壓。所有患者均有中度以上貧血(血紅蛋白40～75 g·L-1)、消瘦,11例營養(yǎng)不良(血漿蛋白＜30 g·L-1);血肌酐均＞707 μ mol·L-1,內(nèi)生肌酐清除率均＜12 mL·min-1;心電圖示:ST抬高或T波倒置;胸部X線片示:心臟增大,如燒瓶樣;超聲心動圖檢查示:有液性暗區(qū),其中少量積液3例,中量積液14例,大量積液1例。

1.3 方法

1.3.1 主要儀器

使用日本DBBG-27血透機、日本DBG-02掛袋式血濾機,NIPRO130G透析器(尼普洛株式會社大館工廠)、BLS814SD高通量血濾器(SORIN GROUP ITALIAs.r.1)。

1.3.2 治療方法

對18例患者行無肝素血液透析(HD)和無肝素血液透析濾過(HDF),隔日1次或每周3次治療,每次3～4 h。血流量200～300 mL·min-1,采用碳酸氫鹽透析液,DBBG-27機透析液流量500 mL·min-1,DBG-02機透析液流量800 mL·min-1,置換液量100～120 mL·min-1。無肝素血液透析時,先用含肝素15 mg的生理鹽水500 mL預(yù)沖透析器及血路管,連接透析器旁路,密閉循環(huán)20 min,使透析器膜充分?jǐn)U張,肝素鹽水濕化;接機前再用生理鹽水沖盡血路管內(nèi)肝素鹽水。透析開始后,從泵前持續(xù)輸入生理鹽水300～500 mL·h-1,透析時超濾量不宜過多,以免引起血液濃縮;對超濾量偏大的患者應(yīng)減少生理鹽水輸入量,以增加血流量來減少堵管發(fā)生率,總?cè)肓繎?yīng)計入總超濾量脫出。無肝素血液透析濾過時,沖管方法同無肝素血液透析,可直接選用前稀釋法,使血液入血濾器前即已充分稀釋,且跨膜壓和靜脈壓低于后稀釋法。因此在治療方法的選擇上除經(jīng)濟因素外,對超濾量大、病情重的患者主張進(jìn)行血液透析濾過治療。

1.3.3 觀察項目

每周行一次超聲心動圖檢查,觀察心包積液量的變化;每天測量體質(zhì)量、血壓;每2周測一次血紅蛋白、血細(xì)胞比容、血漿蛋白、血肌酐、尿素氮和二氧化碳結(jié)合力;每2周重新評價一次干體質(zhì)量,連續(xù)觀察4周。

2 結(jié)果

治療4周后,患者一般狀況好轉(zhuǎn),臨床癥狀緩解,血紅蛋白升至80 g·L-1以上;血漿白蛋白升至30 g·L-1以上。10例患者心包積液完全吸收,癥狀消失;8例患者部分吸收,僅留少量心包液,胸悶、胸痛、心悸等癥狀明顯改善。

3 護(hù)理體會

透析相關(guān)性心包炎多發(fā)生在透析2周后及維持性血液透析期間[2],其原因可能與細(xì)菌或病毒感染、高分解狀態(tài)、營養(yǎng)不良、貧血、水過多、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、高碳酸血癥、肝素應(yīng)用、透析不充分、毒素引起凝血功能紊亂、血小板功能紊亂等有關(guān)。肝素是心包炎疾病過程中的一個促進(jìn)因素,因尿毒癥患者血液透析中長期使用肝素抗凝,影響微血管的通透性,可導(dǎo)致有炎癥的心包表面反復(fù)出血;另外血液透析還可導(dǎo)致蛋白質(zhì)和氨基酸的丟失,患者始終處于分解代謝狀態(tài)[3],導(dǎo)致低蛋白血癥,血漿膠體滲透壓降低。本研究通過強化無肝素透析,使用高通量血濾器,為提高透析效果,充分進(jìn)行肝素鹽水預(yù)沖管路,透析中勻速滴入生理鹽水或采用前稀釋法行血液透析濾過,可使透析時間延長到4 h左右,從而提高每次透析的治療效果。本組18例透析性心包炎患者經(jīng)強化無肝素透析和加強營養(yǎng)支持,均重新恢復(fù)規(guī)律血液透析,生活質(zhì)量明顯提高。

無肝素血液透析法治療中高質(zhì)量的護(hù)理及操作是治療成功的關(guān)鍵。血液透析前全套管路的肝素預(yù)沖、排氣和透析中生理鹽水準(zhǔn)確滴入量的把握及整個血液透析過程中的監(jiān)測十分重要。體外循環(huán)透析器及管路凝血情況分級標(biāo)準(zhǔn):0級:無凝血或透析器僅數(shù)條纖維凝血;1級:透析器束狀凝血且動靜脈小壺壁存輕微凝血;2級:近半數(shù)纖維凝血且動靜脈小壺壁有凝血塊;3級:透析器和透析管道完全堵塞,需要更換透析器和透析管路或提前下機[4],要加強巡視,密切觀察靜脈壓、跨膜壓和透析器、靜脈壺的顏色及有無分層現(xiàn)象,透析器是否出現(xiàn)黑色線條,靜脈壓及跨膜壓是否增高等,及時判斷堵管先兆,果斷處理。在無肝素血液透析過程中,盡量避免輸血或輸入脂肪乳、血漿等膠體物質(zhì)。

血流量不足是引起凝血的重要因素。因此,選擇好的血管通路、保證足夠的血流量是進(jìn)行無肝素透析的前提。在患者能耐受的情況下,血流量盡量為250～300 mL·min-1。因為血流快可減少凝血機會,也可提高血液透析效率。

進(jìn)行充分詳細(xì)的健康宣教:①低鹽飲食,每日嚴(yán)格控制水分的攝入,透析間期體質(zhì)量增長不超過體質(zhì)量的3%～5%。②鼓勵患者進(jìn)食高生物效價易消化吸收的優(yōu)質(zhì)蛋白,如魚肉、雞肉和雞蛋等;蛋白質(zhì)日攝入量在1 g·kg-1以上,至少50%為高生物效價蛋白質(zhì)。③糾正貧血,足量使用促紅細(xì)胞生成素。重度貧血患者給以濃縮紅細(xì)胞輸注,使血紅蛋白迅速升至80 g·L-1以上。④控制感染。多數(shù)患者免疫力低下,易并發(fā)感染,且難以控制,應(yīng)注意防寒保暖,避免感冒發(fā)生,有明顯感染者則予以抗感染治療。⑤加強患者的心理護(hù)理,增進(jìn)溝通,消除患者緊張恐懼心理,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。護(hù)士在進(jìn)行各項操作時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作,避免發(fā)生院內(nèi)感染。

[1]沈清瑞,葉任高,于學(xué)清.血液凈化與腎移植[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:87.

[2]張璟,楊惠標(biāo),廖立生.尿毒癥心包炎與透析相關(guān)性心包炎的臨床研究[J].中國急救醫(yī)學(xué)雜志,1997,17(4):7-9.

[3]魏叢軍.尿毒癥患者合并心包炎21例報告[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2005,25(11):845-846.

[4]陳香美.現(xiàn)代慢性腎衰治療學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2001:133-135.