心臟體外循環術后并發精神障礙的護理

李 丹

(南昌大學第一附屬醫院心胸外科,南昌330006)

心臟體外循環術后患者出現精神障礙是心內直視手術后較為嚴重的并發癥。術后精神障礙是指術前無精神異常的患者術后出現大腦功能活動紊亂,導致認知、情感、行為和意志等不同程度的障礙[1]。精神障礙的出現給治療和護理帶來很大的困難,不僅延遲了患者身體的康復,而且還延長了住院時間,增加了醫療費用,加重了患者的經濟負擔。2008年11月至2009年8月南昌大學第一附屬醫院胸外科行體外循環心內直視手術患者220例,術后出現精神障礙8例,發生率3.6%。現將8例精神障礙患者的護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組8例,男3例,女5例,年齡21～60歲。其中二尖瓣膜替換術+房間隔缺損修補術1例,雙瓣膜(二尖瓣膜+主動脈瓣膜)替換術3例,二尖瓣膜+動脈導管未閉結扎術1例,房間隔缺損修補術1例,室間隔缺損修補術1例,二尖瓣膜替換術+三尖瓣膜成形術1例。均無精神病史及精神病家族史。8例患者精神障礙發生的時間為手術后1～3 d,表現不盡相同,主要有:定向力障礙、煩躁不安、興奮、多語、焦慮、失眠、幻聽幻覺、被害妄想、動作增多等。所有患者經頭部CT檢查均排除了腦部器質性病變。

1.2 治療經過及結果

術后繼續加強呼吸道的管理,保持循環功能穩定,糾正低氧血癥及電解質紊亂,請神經內科醫師協助治療,適當使用奮乃靜及安定等鎮靜藥物治療。加強患者的心理護理,與患者及家屬進行主動溝通交流,及時了解患者心理狀況,給予對癥處理。加強安全護理,預防意外事故發生。經過相應的治療及護理后,8例患者均痊愈出院。

2 護理

2.1 術前護理

①擇期心臟手術患者術前普遍存在著不同程度的焦慮情緒,并隨著手術的日益臨近而逐漸增高。唐茂琴[2]對228例心臟外科患者手術前后的焦慮進行評估,證明焦慮是心臟手術普遍存在的問題。術前應對患者進行心理評估,根據患者的情況進行有針對性的心理護理,向其介紹該病的成功病例,可以安排其與恢復期的病例進行交談,吸取經驗,幫助患者減少焦慮與恐懼。②加強術前指導與健康宣傳教育,將手術的必要性、安全性及術后的相關注意事項充分的告知患者;介紹手術各項準備工作的重要性及配合方法,簡單介紹重癥監護病房的環境,有條件的可帶其進行參觀;解釋術后各管道的安置的必要性及帶來的不適感,使其做好心理準備;教會患者在使用呼吸機期間運用手語表達自己的需求。③成人體外循環手術后發生精神障礙在男女性別間并無差異,與術前心功能密切相關,術前心功能越差,術后發生精神障礙的概率就越高[3]。因此要充分做好術前準備,對心功能不全的患者,應加強強心、利尿,積極改善心功能。病程長、心功能較差的患者,往往營養狀況較差,術前應指導患者加強營養支持,進食高蛋白、高熱量、低鹽、低脂、清淡易消化飲食。

2.2 術后護理

①加強病情的觀察,持續心電監護,密切觀察神志、生命體征及瞳孔的變化,發現異常及時處理。②改善監護病房的環境,盡量消除噪音。操作應集中進行,減少對患者的干擾,維持患者的生物節律。醫護人員應多關心患者,各種操作應輕柔,盡可能的減輕患者的痛苦。③加強術后交流,麻醉清醒后及早將手術結束的信息告知患者,如情況允許,可讓家屬探視一次以安慰患者,緩解患者的緊張情緒,減輕患者的心理負擔。術后應及時給予有效地鎮痛。④加強護理人員的自我調適。由于患者的精神癥狀,見到醫護人員則大聲喊罵,甚至有被害妄想,對治療不配合,針對患者的這種情況,醫護人員一定要保持良好的心態,加強責任心,不要因患者的無端取鬧而產生不良情緒,應關心體貼患者。

2.3 精神癥狀及安全護理

一旦出現精神障礙癥狀,應立即停用可引起精神障礙的藥物,并盡可能早使用鎮靜藥物使癥狀得以控制。檢查有無缺氧,水、電解質紊亂,酸堿平衡等臨床情況,采取積極的治療措施。條件允許時,應及時讓患者與家屬交談等,以分散患者注意力,消除恐懼。對精神癥狀護理視癥狀輕重而不同。對癥狀較輕的患者以鼓勵撫慰為主,在患者意識狀態清醒時,盡可能減少約束帶的使用,雖為保護性措施,但在實際應用時會存在不自覺的傷害,易使患者產生激動、逆反、喪失尊嚴等心理變化[4]。加強安全防范,對癥狀較重的患者,如幻覺、迫害妄想、激烈躁動者,首先采取積極有效的安全防范措施,必要時專人守護,加用床欄或使用約束帶并取得家屬的理解,應避免與患者發生沖突,在不影響病情和治療的情況下,盡量滿足患者的要求,以盡快讓患者安靜,以防意外情況的發生。

3 討論

隨著體外循環和心臟血管外科技術水平的提高,心臟手術后嚴重呼吸和循環系統并發癥的發生率、病死率明顯下降。但術后并發精神障礙仍時有發生,成為心臟體外循環手術后較為常見的并發癥[5]。

3.1 精神因素

手術作為一種嚴重心理應激,對患者的神經、內分泌及循環系統產生不利影響,并通過心理上的恐懼和生理上的創傷直接影響患者的正常心理活動。本組患者均為成年人,思維比較復雜,思想上處于緊張、恐懼和憂郁的狀態,對手術的安全及預后有較大的顧慮[6],其中病程長、思想負擔重的重者尤為多見。

3.2 環境因素

重癥監護病房主要收住危重患者,大多存在恐懼心理。術后早期患者處于強迫靜臥狀態,導致身體不適,加之監護室內儀器多、噪音、燈光等對患者的心理影響可引起恐懼焦慮感,視覺刺激感[7]。陌生的環境給患者心理帶來不安、恐懼、無安全感,使患者感到無助。術后監護室特殊治療及護理、通宵照明、術后早期患者都需經口插管進行呼吸機輔助通氣而使患者無法進行語言交流,加之因傷口、各種引流管的疼痛刺激,患者更換體位較困難等因素導致睡眠紊亂。試驗證明,睡眠剝奪2～5 d會出現焦慮、錯覺、瞻望等精神癥狀[8],從而促發精神障礙。

總之,患者術后產生精神癥狀的因素還有待進一步研究分析,隨著醫學模式的改變,以患者為中心的整體護理的開展,護理人員要把患者的感受放在第一位,術前應具體了解患者,與患者多作交談,多方面采集心理信息,根據患者不同心理特點,給予不同心理支持和疏導,分析導致其不良心理反應的主要原因和影響因素,采取針對性的護理措施,充分調動患者的自身防御機制,以預防精神癥狀的發生。

[1]Simon B.N.T hompson.全身麻醉與認知功能[J].中國臨床心理學雜志,2003,11(1):71-73.

[2]唐茂琴.心外科病人手術前后焦慮癥狀及其影響因素的研究[J].中國心理衛生雜志,1998,12(5):304-305.

[3]蔣小英,金濤,章小飛,等.成人體外循環術后精神癥狀分析[J].浙江預防醫學,2003,15(6):6.

[4]王玉翠,王梅.食管癌術后患者不舒適原因分析及護理對策[J].中華護理雜志,2006,41(8):706-708.

[5]陳立波,張連仲,張秀和,等.體外循環心臟術后并發精神障礙65例臨床分析[J].中國神經精神疾病雜志,2000,26(2):103.

[6]王欣,廖從先.心臟手術后精神障礙的臨床分析[J].中國精神科雜志,1997,30(2):107-109.

[7]孫素蘭.監護儀給病人身心引發的傷害及護理[J].護理管理雜志,2004,4(2):34-35.

[8]李燕,胡波,朱建國,等.體外循環心臟術后并發精神障礙原因及護理體會[J].實用醫藥雜志,2006,23(4):466-467.