分級護理決策護士的資質評定和培訓提綱制訂的研究1)

韓世范,張 倩,程金蓮,王益鏘

本研究為課題《分級護理決策主體的研究》的子課題,課題組前期對分級護理決策主體進行論證得出,現行醫生獨立決策分級護理尚不能認為是最佳決策方式,醫護共同決策的認同率最高,其次是護士獨立決策,最后是醫生獨立決策[1];對晉京兩地553名護士進行決策意愿和資質能力調查[2,3]得出,67.5%護士認為自身有能力也愿意決策分級護理;對決策護士的資質認同率最高的為主管護師,中專護士為15年～20年,大專10年～15年,本科5年～10年,研究生2年～5年。該結論對決策護士資質的要求不夠具體、準確,仍需進一步科學論證[4]。此外,有94.5%護士認為需要培訓,而目前我國尚沒有科學的、規范的分級護理培訓體系。與此同時,衛生部于2009年5月22日最新頒布了《綜合醫院分級護理指導原則(試行)》[5]規定,護理級別可以由護士確定[6],這為護士決策分級護理提供了一定的政策支持和依據。現基于課題組對分級護理決策主體初步論證的基礎上,進一步論證參與分級護理決策護士的資質、對其培訓的內容及考核方法,初步確定分級護理決策護士的資質和培訓提綱。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本著科學循證的基本原則,經專家協調小組討論,從我省護理界和醫療界選擇專家咨詢,專家的入選標準為:①在其研究領域從事工作20年以上,比較熟悉最新分級護理的內容及原則;②具有副高級技術職稱以上;③具有本科及以上學歷;④對本研究有一定的積極性,支持護士決策分級護理,愿意回答專家咨詢問卷;⑤能保證在課題研究的時間內持續參加本研究的預測、咨詢。前3項需滿足兩項,后2項為必備條件。最終在我省三級甲等醫院共選擇了32名醫護專家進行預測和咨詢。

1.2 研究工具與方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 研究工具的設計 2009年8月本課題組成員與國外和我國港澳地區17名護理專家進行訪談[7]了解到:英、美、日3國醫院、澳大利亞及加拿大部分醫院、我國澳門鏡湖醫院均是由護士來下達分級護理的,對其資質要求有所不同,但其共同點是在決策護士的學歷、工作年限上有所要求。此外,所有專家均認同護士是有能力下達分級護理的,但需進一步培訓、學習,建議培訓內容包括分級護理標準的內容、分級護理的依據、臨床診斷學、批判性思維和臨床思維的相關知識等。國外對分級護理決策護士的培訓已經比較成熟,而我國目前尚沒有科學的、規范的分級護理培訓體系。

基于課題組前期調查結果,參考我國護士職稱資格報考條件,課題組從職稱資格、學歷、最低工作年限設計《分級護理決策護士資質專家預測問卷》,并以《綜合醫院分級護理指導原則(試行)》為理論指導,借鑒國外和我國澳門鏡湖醫院、北京協和醫院多年的臨床實踐經驗,初步設計分級護理決策護士培訓提綱。

1.2.1.2 專家預測問卷[4]問卷包括:①致專家信,向專家簡要介紹本研究的研究背景,說明預測的目的、任務、問卷說明及合作要求;②問卷的正文,包括3道封閉式問題,分別是“您認為決策分級護理護士的最低職稱資格應當是什么”“您認為決策分級護理護士的學歷要求是什么”“您認為對不同學歷的分級護理決策護士的最低工作年限要求應當是什么”;③問卷的附錄,附我國主管護師、副主任護師的資歷條件,以供專家參考;④專家的基本情況,包括年齡、工作年限、性別、學歷、技術職稱、職務、主要研究領域、最佳聯系方式。

1.2.1.3 專家咨詢問卷(第一輪)[8]該問卷分為3部分:第一部分為致專家信,向專家簡要介紹本研究的研究背景,說明咨詢目的和任務以及專家的回答在研究中的作用;第二部分為咨詢表主體,培訓提綱共分為7節大課,包括20項教學內容26個條目(見圖1)。根據Likert等級劃分法,將所有課程的教學內容及條目按照重要程度(不需了解、了解、熟悉、掌握、熟練掌握)賦予 1分～5分的分值,請專家根據其重要性等級在對應的空格處打“√”,對表達不準確、有需要增加或刪除的內容進行修改,并在問卷最后設置了開放性問題,了解專家對培訓提綱的其他意見;第三部分為專家基本情況調查表,同時附有專家對研究問題的熟悉程度和判斷依據調查表,以分析專家的權威程度。

1.2.2 研究方法

1.2.2.1 專家預測法 專家預測法是以專家為索取信息的對象,是專家運用自己的知識和經驗,直觀地對過去和現在發生的過程進行分析綜合,從中找出規律,并對發展遠景做出判斷,然后對專家意見進行整理、歸納得出預測。它包括專家個人判斷和組織專家會議兩種形式[9]。本研究采取專家個人判斷形式,以初步設計的《分級護理決策護士資質專家預測問卷》為工具,請省內的醫療、護理專家對分級護理決策護士的資質進行預測。

1.2.2.2 德爾菲法 德爾菲法是專家會議預測法的一種發展,其核心是通過匿名廣泛征求專家意見,組織者對每一輪的專家意見進行匯總整理,經過反饋使專家意見逐步趨于一致,最后根據專家的綜合意見,得到一個比較一致且可靠性較大的結論或方案[9]。本研究專家協調小組選擇山西醫科大學第一附屬醫院的專家,共由5人組成,其中護理教授2人,醫療教授1人,護理研究生2名。將編制好的專家咨詢問卷發給各位專家填寫,由協調小組對咨詢結果進行整理、匯總與統計分析,待專家的意見基本趨于一致時結束咨詢。

1.2.2.3 統計學方法 采用Microsoft Excel數據庫和 SPSS13.0 for Windows軟件對專家基本情況、預測及咨詢結果所得數據進行定量統計分析;遵循一定的指標篩選原則[10],即同時滿足重要性賦值均數≥4.0分、變異系數≤0.25的指標,參照滿分比≥0.10(作為均數的補充指標)剔除有關項目,確定培訓內容;對培訓內容及權重進行篩選并確立,并計算專家的積極系數、專家的權威系數等進行可靠性分析。

2 結果與分析

2.1 專家對決策分級護理護士的資質預測結果 32名專家中,1名專家認為僅主管護師就可以決策護理級別,不需再對其學歷、工作年限進行要求。從分級護理決策護士最低職稱資格要求上看,主管護師的專家認同率最高,占87.5%,其次為副主任護師,占12.5%;從分級護理決策護士最低學歷要求上看,本科的專家認同率最高,占58.1%,其次為大專,占35.5%,說明多數醫護專家認為本科護士具有獨立決策分級護理的能力,從分級護理決策護士的最低工作年限上看,專家認同率最高的為本科5年(64.5%)、碩士3年(38.7%)。詳見表1、表 2。

圖1 分級護理決策護士培訓提綱課程結構(初稿)

表1 專家對分級護理決策護士的最低職稱資格及學歷要求認同情況

表2 專家對分級護理決策護士的最低工作年限要求認同情況(n=31)

2.2 專家對決策分級護士培訓提綱咨 詢結果

2.2.1 培訓提綱各課程及教學內容的篩選結果 根據本研究采用的指標篩選原則,結合咨詢過程中專家提出的建議,經課題協調小組討論,對分級護理決策護士培訓提綱進行兩輪修改、論證。在第一輪咨詢中專家提出18條建議,采納13條,第二輪咨詢中專家提出5條建議,采納3條,詳見表 3、表4。經過兩輪專家咨詢后,專家對培訓課程中培訓目標、培訓內容的表述以及所有培訓內容的重要性賦值、認可率等意見趨于一致,最終形成分級護理決策護士培訓提綱。該提綱共包括7節大課,含有23項教學內容,下分48個條目。前6課為培訓課程,每節課由目的要求和培訓內容兩部分組成,其培訓課程依次為新的分級護理制度——《綜合醫院分級護理指導原則》、分級依據評價方法、護理問診和護理體檢、本科室常見疾病、藥物知識和潛在危險因素評估方法、臨床檢驗結果的理解、護理臨床決策的相關知識。第七課為考核課程,分為理論考核和實際操作考核。各課程的結構設置見圖2。

表3 第一輪咨詢培訓提綱專家修改意見匯總表

表4 第二輪咨詢培訓提綱專家修改意見匯總表

圖2 分級護理決策護士培訓提綱課程結構(定稿)

2.2.2 培訓提綱各課程及教學內容的權重 采用德爾菲法計算第二輪專家對每節課程及其教學內容的重要性賦值的平均分數,再進行歸一化處理,即得各課程及其教學內容的分權重,再用乘積法計算組合權重,最終形成培訓提綱的7節課課程權重依次為0.160、0.136、0.137 、0.157 、0.141、0.135 、0.134;對教學內容及其條目進行權重設置,除第五課教學內容1的條目之間的權重有所差距外,其余權重差距都不大[8]。

2.2.3 培訓提綱的信效度考評結果運用統計學軟件SPSS13.0對分級護理培訓提綱第二輪專家咨詢結果進行信度分析,得出各課程間及教學內容間的內部信度依次為0.900、0.833、0.772、0.925 、0.814 、0.888、0.947 、0.920,一般認為,信度大于0.8為極好,0.6～0.8為較好,可見本培訓提綱在整體上具有較強的信度;對各教學內容與其所屬培訓課程之間的相關系數分析,除A2、A5、A6與第一課主題之間有相關性(P<0.05),其他教學內容與所屬培訓課程之間均呈顯著相關(P<0.01)。說明本培訓提綱的教學內容與所屬培訓課程主題的相關度較大,由此也說明本課題確定的分級護理決策護士培訓提綱具有較高的效度[8]。

2.3 結果可靠性 咨詢結果的可靠性主要是通過專家基本情況、積極程度、權威程度、專家意見的集中程度和協調程度指標來進行衡量[9,10]。

2.3.1 專家基本情況 由于目前我國多數醫院分級護理的決策主體為醫生,為保證本研究結論的全面性、科學性及可靠性,本研究從護理、醫療兩個領域中選取預測、咨詢專家,共選擇34名專家,實際參加咨詢32名,基本情況見表5。將32名專家分為護理專家、醫療專家兩組,運用統計學方法對兩組專家基本情況進行比較。①年齡、工作年限比較:護理專家組的年齡為46.45歲±9.25歲,工作年限為 28.00年±10.45年;醫療專家組的年齡為 46.25歲±4.35歲,工作年限為24.83年±5.75年,對兩組專家的年齡、工作年限進行t檢驗,得到 t值分別為 0.070、0.962,相應的 P值為0.945、0.344,均大于0.05,尚不能認為兩組專家的年齡、工作年限之間有差異。②學歷水平:對兩組專家學歷構成情況比較采用Wilcoxon秩和檢驗,得到Z值為-2.220,P值為0.026,認為兩組專家的學歷構成情況不同,醫療專家的學歷構成情況較高,這是由于我國護理教育起步晚、發展慢,造成護理高學歷人員少,因此該結果與當前的醫學教育發展形勢是相符的,同時也間接反映了本研究預測結論將從專業發展的不同角度得到科學的論證,論證更具說服力。③職稱水平:對兩組專家職稱構成情況比較采用Wilocxon秩和檢驗,得到Z值為-1.714,P值為0.087,尚不能認為兩組專家的職稱構成有差異,其中84.4%的專家為副高級以上職稱,提示本次預測專家的權威性高,知識經驗豐富,能從更高、更精確層面對分級護理決策護士的資質進行預測。④工作領域:專家們在具有多年臨床醫學或臨床護理工作經驗的基礎上分別擔任護理管理、臨床護理、護理教育、護理科研、臨床醫學等多種角色,說明他們能從不同的判斷角度為本研究提供全面的意見。

表5 預測專家基本情況

2.3.2 專家的積極程度 專家的積極程度表明專家對本研究的關心程度,用積極系數和提出建議的專家數比率表示[10],其中積極系數為參與方案預測的專家人數占擬咨詢專家總人數的百分比。本研究共進行了兩輪專家咨詢,兩輪的積極系數和提出建議專家數比率見表6。

表6 兩輪咨詢專家的積極程度

2.3.3 專家的權威程度 咨詢專家的權威程度是保證咨詢結果有效性的關鍵因素[10]。專家的權威程度(Cr)一般由專家對咨詢內容做出判斷的依據(Ca)和專家對咨詢內容的熟悉程度(Cs)決定,計算公式為Cr=(Ca+Cs)/2。本研究請專家填寫了熟悉程度和判斷依據的權威咨詢表,并對專家熟悉程度(很熟悉、較熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉)按照1.0分、0.8分、0.6分、0.4分、0分進行賦值,對專家判斷依據的4個維度按表7標準賦值。結果顯示:本次咨詢專家判斷依據為0.941,熟悉程度為0.744,平均權威程度為 0.843,表明32名專家在此領域內的權威程度較高,結果可信。

表7 專家判斷依據的評分標準 分

2.3.4 專家意見的集中程度 專家意見的集中程度用專家對教學內容的重要性賦值均數、滿分比或總認可率來表示[11]。重要性賦值均數越大、滿分比或總認可率越高表明專家的意見越集中。重要性賦值均數最大值為5分,在第一輪咨詢中專家對53項培訓內容的重要性賦值均數為3.937 5分～4.781 3分,滿分比0.219 0～0.813 0,其中有 5項(B1、F3 、F4-1、F4-2、F4-3)的均數在3.5分～4.0分之間,所有內容的滿分比均大于0.10,總認可率為62.5%～100.0%,說明總體上專家意見比較集中;第二輪咨詢中專家對75項培訓內容重要性賦值均數為3.766 7分～4.833 3分,滿分比為0.167 0～0.833 0,其中有10項(B2-5、B2-6、E3及其條目、F1、F3、F3-1、F3-2)的均數在3.5分 ～ 4.0分之間,但所有內容滿分比均大于0.10,總認可率在 63.3%～100.0%,且大多數的總認可率在80%以上,說明專家意見總體上比較集中。

2.3.5 專家意見的協調程度

2.3.5.1 各培訓課程教學內容評價結果的變異系數 變異系數反映專家對某一個指標重要性賦值的波動程度,變異系數值越小說明專家對該指標協調程度越高[11]。一般而言,低于0.25的變異系數值是可接受的。在第一輪咨詢中專家對53項培訓內容評價結果的變異系數在0.092 6～0.263 0之間,其中只有兩項內容(B1介紹我國護理級別的分類方法和F3護理臨床決策的影響因素)的變異系數>0.25,不符合指標篩選原則,專家對其余內容的協調程度較高;第二輪咨詢中專家對75項培訓內容評價結果的變異系數在0.078 4～0.248 3之間,所有內容的變異系數均小于0.25,符合指標篩選標準,說明第二輪咨詢后專家對本培訓內容的協調程度高,因此,對本輪培訓提綱沒有大的內容增刪,僅需根據專家意見對培訓內容的具體細節進行調整。

2.3.5.2 專家意見的協調系數 協調系數用肯德爾和諧系數(Kendall'SW)表示,其取值范圍為 0～1,越接近 1協調程度越高。通過對協調系數的計算及對其顯著性的檢驗可檢查n個專家對m個教學內容的協調程度。肯德爾和諧系數的顯著性檢驗按卡方檢驗的準則進行,兩輪的協調系數統計結果見表 8。

表8 兩輪咨詢問卷的肯德爾協調系數及其顯著性檢驗 P值表

3 討論

3.1 現階段對分級護理決策主體的爭議 由于我國大多數醫院分級護理的決策主體為醫生,而內容和要求傾向于對護士行為的約束和規范[12],責、權、利的不統一使得分級護理在臨床實踐中出現不少問題。因此,國內醫護界學者[13-15]對現行分級護理決策權進行了大量的研究,結果表明醫生下達的護理級別不夠準確,與病人的實際需求不太一致,護士對此的認同率和執行率較低,容易引起醫療糾紛;也有學者[13,14]將醫囑護理分級和標準護理分級做比較,發現兩者存在差異。針對這些問題,專家們紛紛指出,護士是臨床病人病情變化的第一見證人,由護士來下達分級護理更能滿足病人實際情況,提高醫療護理質量。國內護理學者對分級護理存在問題的熱議引起了衛生部的高度重視,為進一步規范臨床分級護理及明確護理服務內涵,衛生部呼應了社會的熱點需求,于2009年5月 22日頒布了《綜合醫院分級護理指導原則(試行)》[5]。醫政司護理處郭燕紅處長在解讀《綜合醫院分級護理指導原則(試行)》中提到,該制度中規定分級護理決策主體可以是醫師,也可以是護士,但無論是誰來確定,都要依據病人的病情和生活自理能力,使護理的級別與病人的實際情況相符合[6]。這為護士決策分級護理提供了一定的支持和依據。自《綜合醫院分級護理指導原則(試行)》頒布以后,有學者調查了江蘇省南京市3所二級甲等綜合醫院的醫護人員對《綜合醫院分級護理指導原則(試行)》的認同和落實情況[16,17],結果顯示醫生、護士表現出的共同參與意識存在明顯差異,護士的共同參與意識差于醫生,未能共同參與分級護理的護士中,100%認為是習慣所為。這一點提示由護士決策分級護理,必須對其進行廣泛深入的培訓,增強其主動決策意識和自信心,加強對《綜合醫院分級護理指導原則(試行)》的系統學習,提高對病人的評估能力,使護理級別更能符合病人的需求。

3.2 分級護理決策護士資質的專家論證 本研究專家論證的關鍵在于預測工具即《分級護理決策護士資質專家預測問卷》的設計。課題組借鑒國外經驗,參考前期調查問卷,從職稱資格、學歷、工作年限3個主要指標來設計問卷。在問題的選項設置上依據前期調查結果,參考我國主管護師職稱資格報考條件,將問題一“您認為決策分級護理的護士的最低職稱資格應當是什么”的選項下限設置為“主管護師”;將問題三“您認對不同學歷的分級護理決策護士的最低工作年限要求應當是什么”的選項的下限設置為主管護師職稱資格報考條件要求的最低工作年限,即“中專12年、大專8年、本科5年、研究生 2年”,上限設置為課題組前期調查結果的最高年限,即“中專 20年、大專15年、本科10年、研究生5年”,區間選項的年限值采用等差數列排列,此外還另設“其他”選項以使年限的選擇更靈活,這樣使每一指標的選項設置更加科學化、具體化。將初步設計的問卷對3名專家進行預調查,請專家對問卷的條目進行修改后,專家提議將工作年限應確切描述為“臨床工作年限”,并提議在問卷后附上我國主管護師、副主任護師的資歷條件,經專家協調小組討論,采納專家的意見,最終形成分級護理決策護士資質專家預測問卷。通過省內32名醫護專家對分級護理決策護士資質進行預測,得出如下結論:分級護理決策護士的最低資質為在具有主管護師職稱資格的基礎上,有5年臨床工作經驗的護理本科生或3年臨床工作經驗的護理碩士生。只有滿足該最低資質及以上的護士經過分級護理的相關培訓、考核、認證合格后才可在臨床上獨立決策分級護理。

在預測過程中,專家們普遍認為分級護理是一項重要的管理制度,其主要目的為確定病人病情的輕重緩急,以保證急危重病人得到及時的、重點的護理,因此護理級別的確定對決策者的自身要求應比較高,要求決策者不僅要有扎實的醫學基本知識,熟知疾病的癥狀、體征,還要有豐富的臨床經驗,擁有縝密、嚴謹的臨床思維,這樣才能準確評估病人的病情變化和潛在危險因素,從而正確決策護理級別。此外,預測結論可反映出我國高學歷、高職稱的護理人員已逐漸得到管理人員的重視。據統計,至2010年我國已有10余所學校開設了護理學博士教育,62所學校開設了護理學碩士教育、190余所學校開設了本科護理教育,培養了大批高學歷護理人才,而在我國大多數醫院存在高低學歷護士、不同等級護士同等使用的現象[18],造成了高學歷、高職稱人員分流。因此,本預測結論將為高學歷、高資歷護士提供一個行使獨立決策權、拓寬職業發展空間的平臺,有助于他們實現自身價值,充分發揮專業特長,同時更有助于護士獲得分級護理的決策權,提高護理的專業地位和社會地位,促進護理學科快速健康的發展。

3.3 分級護理決策護士培訓提綱的初步確立 以《綜合醫院分級護理指導原則(試行)》為理論依據,借鑒國外及我國澳門鏡湖醫院和北京協和醫院多年的臨床實踐經驗,遵循全面性、實用性、科學性原則,經過專家協調小組的討論分析,課題組從目的要求和培訓內容兩方面設計分級護理決策護士培訓提綱,并選聘省內的醫療、護理專家對設計好的分級護理決策護士培訓提綱進行兩輪專家咨詢,最終形成了分級護理決策護士培訓提綱。通過分析專家對各課程的權重結果[8],可以看出排在首位的是“新的分級護理制度——《綜合醫院分級護理指導原則》”,同時它也是本培訓提綱設計的理論依據,說明專家們對該指導原則的高度重視,與課題組的觀點不謀而合;其次為本科室疾病、藥物知識、疾病危險因素評估及臨床檢驗結果的理解,專家們普遍認為只有熟練掌握這些知識,才能對病情有全面、準確的評估和判斷,從而正確決策護理級別;護理問診、體檢以及分級依據評價方法的重要性列于其后,可見與長久以來,習慣于舊的分級護理制度中規定的決定護理級別以病情為依據,多數專家還是認為確定護理級別主要還是依據病人的病情,認為對于病人自理能力的評估只是作為參考。因此新的分級護理制度中要求的分級依據包括自理能力的評估,這將逐漸改變醫護人員對分級護理決策依據的認識,更加重視對病人自理能力的評估;考核是評價培訓效果及篩選分級護理決策護士的一個手段;護理臨床決策相關知識的學習為決策者提高自身決策能力提供一些基本方法。

3.4 專家的代表性和預測結果的可靠性分析 專家選擇是德爾菲法的關鍵,咨詢結果是否具有科學性、可靠性等與咨詢專家代表性、權威性等密切相關。從表5可見,本課題組選擇的專家在具有多年臨床工作經驗的基礎上擔任護理管理、臨床護理、護理教育、護理科研、臨床醫學等多種角色;87.5%為本科以上學歷;84.4%為副高以上職稱;具有至少15年的臨床工作經驗,專家具有學科代表性和學術權威性,能從不同角度為本研究提供建設性意見,使得培訓提綱的內容更加全面、科學。通常專家權威系數大于0.70即認為咨詢結果可靠,預測精度隨著專家權威程度的增加而提高[9]。本咨詢專家的平均權威程度為0.843,說明專家具有較好的權威性,有效地保證了咨詢內容的可靠性。表6說明兩輪咨詢問卷有效回收率很高,體現了專家們相當高的積極性;從表8可見,第一輪咨詢總體協調系數為0.496,咨詢問卷經過調整和修改后,進行第二輪專家咨詢,第二輪咨詢總體協調系數為0.499,專家協調系數比第一輪增加,且第二輪指標權重的變異系數均調整到0.25以下,說明各指標專家咨詢意見的協調性得到提高,同時也說明問卷經過調整和修改后,專家的觀點更加統一。

4 小結

本研究是在課題組前期調研及本人與國際專家訪談的基礎上,初步得出分級護理決策護士的資質要求范圍和培訓方向,并運用專家預測法和德爾菲法進一步明確論證分級護理決策護士的資質和培訓提綱,以期為今后分級護理的系統培訓提供指導和依據,為下一步由護士決策分級護理的試點工作奠定基礎。本研究的主要結論:①分級護理決策護士的最低資質為:具有主管護師職稱資格、護理本科學歷且有5年臨床工作經驗或是護理碩士學歷且有3年的臨床工作經驗。②分級護理決策護士培訓提綱共有7節課,包括 23個教學內容,下設48個條目。每節課均由目的要求和教學內容兩部分組成,課程名稱依次為最新的分級護理制度——《綜合醫院分級護理指導原則》,分級依據評價方法,護理問診和護理體檢,本科室常見疾病、藥物知識和疾病危險因素評估方法,臨床檢驗結果的理解,護理臨床決策的相關知識及考核課程。

由于《綜合醫院分級護理指導原測》出臺時間短,目前我國大多數醫院還未試行由護士決策護理級別,因此本課題主要進行的是理論研究,構建的培訓提綱涵蓋的內容可能不夠全面,需要在未來的實踐檢驗研究中進一步完善。為此繼續開展本研究有兩點設想:①選拔決策護士進行分級護理培訓;②進行臨床試點與推廣。

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