1例兒茶酚胺敏感性室性心動過速安裝ICD病人的護理

朱曉萍,崔德君

兒茶酚胺敏感性室性心動過速(CPVT)是1983年由Coumel和Leenhardt等首先描述的一種室性心律失常,是指無器質性心臟病病人在受到身心壓力時所產生的雙向性或多形性室性心動過速,表現為暈厥或猝死,多見于青少年,靜息心電圖正常[1]。其在不同病人表現有所不同,在應激狀態和情緒激動時可誘發室性心律失常,嚴重者可進一步演變為心室顫動。我科于2009年8月1日收治了1例兒茶酚胺敏感性多形性室速的年輕女病人,該病人病史長達15年未確診,于本次入院1周內明確診斷并實施了埋藏式心臟復律除顫器(ICD)安置術,病人病情穩定于2周后出院。現將護理報告如下。

1 病例介紹

病人,女,22歲,主訴“反復暈厥15年,加重半月”而入院。病人自7歲時反復暈厥,表現為兩眼上翻、意識喪失、尿失禁,多于緊張或憋尿時發作,每次持續數秒至數分鐘。發作前可有明顯胸悶、心悸、氣急等癥狀,但無抽搐及口吐白沫。曾多次在多家醫療機構就診,但就診時癥狀均已消失;行心電圖、動態心電圖等檢查,僅提示“頻發單形性室性期前收縮,24 h最多為8 346次”,故一直未能明確診斷。本次入院當天再發暈厥,發病表現同前,乃送入我院急診。行心電圖檢查時再發先兆暈厥1次,持續約50 s,心電圖提示為雙向性室性心動過速,心室率180/min。故以“心律失常、室性心動過速”收住入院。入院查體:體溫37.2 ℃,脈搏48/min,呼吸24/min,血壓105/65mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),顏面無水腫,口唇無發紺,頸靜脈無怒張,雙肺呼吸音清晰,未聞及干、濕口羅音。叩診心界無擴大。心率 48/min,律不齊,可聞及期前收縮10/min～15/min,未聞及明顯雜音。雙下肢無水腫。外周無血管雜音。神經系查體無陽性體征。實驗室檢查:血鉀4.0 mmol/L;血鈉137 mmol/L;血鎂1.02 mmol/L;乙肝表面抗體(HbsAb)(+)。血常規、凝血功能、肝功能、腎功能、血糖、血脂、心肌酶正常;柯薩奇病毒抗體、人類免疫缺陷病毒(HIV)、梅毒初篩試驗(TRUST)、抗核抗體等自身抗體均為陰性結果。心內電生理檢查:心室程序刺激未能誘發心動過速,但靜脈輸注異丙腎上腺素后自發多形性室性心動過速。明確診斷為:心律失常,兒茶酚胺敏感性多形性室速。給予植入ICD,設置起搏頻率為50/min,加用美托洛爾20 mg每日2次口服,半年隨訪未再發暈厥,也無ICD放電事件。

2 護理

2.1 術前護理 該病人為年輕女性,多年遭受病痛折磨,對治療已失去信心,表現為消極被動就醫狀態,入院后拒絕任何檢查及相關治療。主管護士針對其對父母依賴性強的特點,主動和其父母進行溝通,說明行心內生理檢查的重要性,消除家長的顧慮,進而共同成為病人的支持者,使其樹立戰勝疾病的信心,配合各項檢查及治療。同時積極營造安全舒適治療修養環境,將病人安置于單人病房,由其父母陪伴照料,緩解病人緊張、焦慮情緒。ICD安置術前主管護士詳細介紹手術的大致過程、術中配合要點、術后注意事項等,并介紹主治醫生的手術經驗和成功病例,使病人平靜地接受手術。

2.2 術后護理

2.2.1 傷口護理 術后傷口縫合后上覆重約500 g的砂袋加壓,并使用胸帶固定包扎6 h,告知病人術側肢體制動,平臥48 h,期間嚴密觀察有無紅腫、滲出、裂開等征象,以便及時予以處理。根據常規予以傷口換藥每天1次,換藥過程中嚴格遵守無菌操作,保持傷口的清潔、干燥,密切觀察傷口敷料有無滲血,如滲出量多應隨時予以更換無菌敷料,并仔細觀察縫合處有無異常情況。告誡病人咳嗽時應用手按壓傷口,以減輕疼痛,保護傷口,必要時使用鎮咳藥。該病人術后第7天拆線,傷口愈合好。2.2.2 并發癥的觀察與護理 ICD安裝后常見并發癥有感染、血腫、電極脫位等,故需根據醫囑在術后常規予以抗生素3 d～5 d,同時進行連續的心電監護48 h～72 h,觀察有無未奪獲情況、感知功能、室性期前收縮及其他心律,每日做12導心電圖。ICD植入早期最重要的并發癥是電極脫位,研究表明影響電極導線脫位的主要因素是置入技術、病人的心臟結構以及電極導線的種類等,與早期下床活動無明顯關系。因此,在術后48 h后即抬高床頭,以緩解病人腰背痛等不適,72 h后鼓勵病人下床活動。

2.2.3 出院指導 囑病人注意個人清潔衛生,保持傷口瘢痕處清潔干燥,著寬松柔軟衣物,避免皮膚破潰感染。向病人發放埋藏起搏器卡片,宣教有關ICD治療和疾病治療的基本知識。告知病人ICD可以終止心律失常發生但不能預防心律失常發作,因此應遵醫囑服用有效抗心律失常藥物,按量服藥以維護心功能。定期門診隨訪,做好程控資料分析,以了解ICD性能及工作情況。若有電擊感或其他癥狀發作,應立即到醫院進行檢測。

3 討論

兒茶酚胺敏感性室性心動過速是一種比較少見的遺傳性疾病,因其可誘發惡性室性心律失常而越來越引起臨床的高度重視。ICD植入是治療惡性心律失常、心臟猝死最有效方法[2],起搏器隨訪和程控是確保起搏治療最優化不可忽視的重要任務,因此安置后的皮膚護理指導和程控隨訪的健康宣教尤顯重要。在起搏治療過程中,也應重視心理支持,心理治療性干預在臨床護理是非常需要的,應作為整體醫療、整體護理的重要部分,通過教會病人有效的應對措施,降低起搏器植入病人不舒適的感受程度,減輕不良情緒,提高病人的生活質量。

[1]趙易.多形性室性心動過速[J].心電學雜志,2008,27(1):106-111.

[2]Kuck K H,Cappato R,Siebels J,et al.Randomized comparison of antiarrhy thmic drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from cardiac arrest:The cardiac arrest study hamburg(CASH)[J].Circulation,2000,102:748-754.