吸入性損傷氣管切開病人吸痰方法探討

賴土群,伍雪艷,梁偉霞,羅火珍,陸桂花

吸入性損傷屬于非單純型呼吸道燒傷,致傷原因除熱力外,煙霧和有害氣體等可引起呼吸道乃至肺實質性損害[1]。其病理特點為迅速出現呼吸道充血、水腫,數小時后并發上呼吸道梗阻,甚至窒息、死亡,因此,氣管切開術是挽救嚴重燒傷尤其是合并重度吸入性損傷病人生命的重要措施之一。而氣管切開在吸入性損傷的急救和治療過程中起著保持呼吸道通暢、維持有效通氣和充分的氣體交換的作用,是確保各項治療實施的關鍵。氣管切開后吸痰是一項經常而又十分重要的工作。如何切底清除呼吸道分泌物,預防病人吸痰時出現的不良反應和并發癥情況,減少吸痰次數和提高排痰效果,我們做了有益的探討。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我科2006年5月—2009年9月共收治 30例吸入性損傷病人,男24例,女6例,年齡 18歲～65歲,燒傷面積15%～87%;中度吸入性損傷9例,重度吸入性損傷21例。吸入性損傷程度和黏膜損傷程度診斷參照黎鰲等[2]診斷標準,主要依據病史、臨床“四主癥(征)”(聲嘶癥狀、缺氧癥狀、呼吸道體征、低氧血癥)、纖維支氣管鏡檢查確診。傷后1 h至3 d行氣管切開,病情嚴重者行高頻呼吸機或常頻呼吸機輔助呼吸。將30例病人隨機分為觀察組和對照組,各15例,兩組病人年齡、性別、病情、吸痰前脈搏血氧飽和度(SpO2)、留置管時間差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 吸痰方法 觀察組:在氣管切開的套管口置一塊無菌生理鹽水紗布,把聽診器置于胸骨上窩聽診氣道有明顯痰鳴音時,立即先抽吸口鼻腔分泌物,后從氣管切開處吸痰,口鼻腔和氣管切開處分別用兩條吸痰管。對照組:護士站在病人床旁聽到“呼嚕”或聽病人咳嗽的聲音來判斷病人有痰時,先抽吸氣管切開處痰液,后抽吸口鼻腔內分泌物,使用同一條吸痰管。兩組病人吸痰管只限用1次,均有自主呼吸反射,吸痰負壓均為360 mmHg(48 kPa)[3],吸痰時間均不超過15 s,吸痰前及吸痰后高流量吸氧1 min～5 min,采取相同的護理措施。

1.3 觀察指標 ①刺激性嗆咳:在吸痰過程中發生連續性咳嗽;②黏膜損傷:吸痰時發現痰中帶血絲或血痰;③痰培養:經過無菌操作留取痰標本后,結果陽性說明有肺部感染;④吸痰次數:記錄每天吸痰次數;⑤效果評價。優:吸痰徹底,雙肺無痰鳴音,吸痰后SpO2在30 s內能迅速上升至90%以上;良:雙肺痰鳴音明顯減少,吸痰后SpO2在30 s內能迅速上升至85%～90%;中:雙肺痰鳴音較多,吸痰后 SpO2在 30 s內能迅速上升至80%～85%;差:雙肺仍有較多痰鳴音,吸痰后 SpO2在30 s內難以上升至80%。

1.4 統計學方法 數據均采用統計學軟件包SPSS10.0進行統計處理,計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗,計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組病人吸痰過程中出現不良反應和并發癥情況(見表1)

表1 兩組病人吸痰過程中出現不良反應和并發癥情況 例(%)

2.2 兩組吸痰效果比較(見表2)

表2 兩組吸痰效果比較

3 討論

3.1 吸入性損傷病人氣管切開后保持呼吸道通暢及保護氣道黏膜的重要性 吸入性損傷病人如出現呼吸困難、血氧飽和度下降,應立即建立可靠的人工氣道,保持呼吸道通暢。常用的方法是經燒傷創面行氣管切開術,以提高吸入性損傷病人的搶救成功率。吸入性損傷后呼吸道黏膜水腫明顯,滲出物增多,且呼吸道纖毛運動減弱,加上人工氣道的建立,呼吸道失去對吸入空氣的加溫、加濕的屏障作用[4]。為了減少這種人為的黏膜損傷,在氣管切開的套管口置一塊0.45%氯化鈉溶液無菌紗布,以濕潤氣道黏膜,保持黏膜纖毛正常運動[5,6]。另外,做好氣道濕化,如果呼吸道的氣體濕化不充足,會使氣管分泌物變得黏稠,增加了堵塞人工氣道的機會。我們采用的氣道濕化方法主要以蒸汽濕化為主,必要時輔以氣管內直接滴入濕化液進行氣道沖洗的方法。觀察組在吸痰時先抽吸口鼻腔分泌物,更換吸痰管后再吸氣管內分泌物,這樣能使吸痰徹底,不需要重復吸引,減少了吸痰次數,從而減少了對氣管黏膜的損傷。對照組先抽吸氣管切開處再抽吸口鼻腔分泌物,可在一定程度上緩解呼吸道堵塞,但因反復吸引,可致氣管黏膜損傷。

3.2 吸入性損傷病人氣管切開后降低肺部感染發生率的重要性 吸入性損傷后呼吸道黏膜水腫明顯,滲出物增多,吸痰是氣管切開后的重要護理措施,為了降低肺部感染的發生率,減輕吸痰對呼吸道黏膜的損傷,減少導管的反復插入刺激造成的氣道黏膜出血,減少吸痰次數是關鍵。氣管內吸痰作為一種侵入性操作,容易引起外源性感染,病人口腔和鼻咽部分泌物進入下呼吸道為重要感染源。據報道:0.01 mL咽部分泌物中含有106～108個細菌[7]。觀察組:把聽診器置于胸骨上窩聽診氣道有明顯痰鳴音時,先抽吸口鼻腔分泌物后再行氣管切開處吸痰,防止口鼻腔分泌物流入氣管,且口鼻腔和氣管切開處分開兩條吸痰管。而對照組是護士站在病人床旁聽到“呼嚕”或聽取病人咳嗽的聲音來判斷病人有痰時,先抽吸氣管切開處分泌物,后行口鼻腔抽吸,且使用同一條吸痰管。由于重力的作用,口鼻腔分泌物又流入氣管,增加了肺部感染發生的機會及常需再次抽吸,延長了吸痰時間。從表1可見,觀察組吸痰出現不良反應和并發癥情況明顯少于對照組(P<0.05),故先吸凈口腔、鼻腔內的分泌物,后經氣管切開處抽吸氣管深部痰液很重要。

3.3 吸入性損傷病人氣管切開后掌握吸痰時機對減少吸痰次數和提高排痰效果的影響 在護理病人時將聽診器置胸骨上窩聽診氣道有明顯痰鳴音時或血氧飽和度突然下降時再吸痰,既做到及時吸痰,又減少不必要的吸痰。吸痰次數的減少避免了頻繁刺激氣道的操作,減輕了氣道吸痰對呼吸道黏膜的損傷[8]。由于吸痰徹底,從而延長了吸痰間隔時間。從表1、表2可見,觀察組吸痰次數、SpO2下降情況明顯少于對照組,效果明顯優于對照組(P<0.05)。可見,正確判斷吸痰時機是降低氣管切開術后吸痰所致并發癥的一種有效的護理方法。

[1]黎鰲.燒傷治療學[M].北京:人民出版社,1995:220-221.

[2]黎鰲,楊宗城.燒傷治療學[M].第2版.北京:人民出版社,1995:374-403.

[3]陳維英.病情的觀察及危重病人的搶救配合護理[M].第3版.南京:江蘇科學技術出版社,1997:208.

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[8]趙秀云,史秀寧,于振萍,等.減輕氣道吸痰對動物呼吸道黏膜損傷的實驗研究[J].中華護理雜志,2008,43(1):45.