去行政化是公立醫院改革的精髓——高州市人民醫院改革與發展透視（下）

文/朱恒鵬 顧 昕 余 暉

高州市人民醫院的改革與發展經驗是否可復制？要回答這個問題，首先要說清楚“高州經驗”的主要特征。概括起來，“高州經驗”的典型特征就是非行政化。主要包括以下幾個方面。

一、政府與公立醫院財務關系的非行政化

對于絕大多數公立醫院來說，其主要收入來源不是也不應該是政府投入。對于一般公立醫院提供的某些醫療衛生服務（例如傳染病、精神病、職業病診治等），甚至對某些特殊地區（山區、邊遠地區）或特殊類型的公立醫療機構（即傳染病院、精神病院、職業病院等），政府的確應該加大投入比重以使其正常運行。但是，無論對一般的公立醫院還是特殊的公立醫院，政府投入的主要方式應該是購買服務，而不是行政事業撥款。政府購買服務的理據，應該是彌補市場不足、矯正市場失靈。根據這一理據，政府對公立醫療機構的投入重點應該是農村地區、邊遠地區以及各類市場不愿提供也無法提供的醫療衛生服務（例如公共衛生服務、傳染病診治、精神病診治、職業病診治等等）。在全國推進事業單位體制改革的大背景下，政府不應該繼續延續事業單位的舊體制，以行政事業費的方式直接補貼公立醫院。正是在這個意義上，補供方不應成為新醫改中政府與公立醫院財務關系的主流，而應該成為改革的對象。所謂改革，意味著新機制的建立，即“建機制”。

新的機制就是補需方，即政府在醫療衛生領域新增投入的重點應該是醫療保障體系建設。所有公立醫院與所有民營醫院一樣，都要通過自身競爭實力的提高，獲得醫療保險定點資格。公立醫院的絕大多數收入應該來源于醫保機構的支付以及患者的自付。高州市人民醫院在高州市醫療服務領域中占有主導位置，獲得醫保定點資格自然不在話下。但值得注意的是，該醫院50%左右的住院患者來自外地，而直接來自于當地醫保機構的支付不足其總收入的30%。很顯然，就高州市人民醫院而言，無論是醫保定點資格的獲得，還是對患者的吸引力，同各地普遍流行的行政化偏袒和“呵護”無關。

這一事實有力地證明，如果財政增加的醫療衛生投入主要用于補需方，即用于補貼城鄉居民醫保，讓醫保機構和參保者能夠在定點醫療機構的選定上擁有更多的選擇權，從而促進醫療服務市場競爭格局的形成，一個全新的醫療服務機制就會建立起來。除了在人口稀少的農村和邊遠地區，需要政府直接投資興辦公立醫療機構之外，大多數地區的大多數公立醫院則應該通過提高醫術、提高質量、改善服務、降低收費等一系列公平競爭手段，來爭取更多的患者，從而獲得更多的跟著患者走的醫保資金。換言之，財政補需方比補供方公平得多，也有效率得多。這種向民生領域的投入打破了原有行政化的體制，建立了全新的公共財政機制，向公立醫院施加了很大競爭壓力。相反，在行政化體制中，公立醫院只要同政府部門尤其是衛生行政主管部門搞好關系就可以高枕無憂，補供方就會變成“養供方”，“以病人為中心”就會變成“以領導為中心”。

簡言之，在補供方的情況下，尤其是在政府補貼占據公立醫院總收入的比重較大時，公立醫院不可避免地會眼睛朝上，只要讓行政主管部門滿意就能獲得盡可能多的財政補貼；而在補需方的情況下，醫院只有讓患者滿意才能掙到足夠多的收入。毫無疑問，站在老百姓的角度，兩種機制孰優孰劣顯而易見。認識到這一點并無困難，所需要的只是有關政府部門擯棄部門利益，轉變行政理念。唯有如此，胡錦濤總書記一再強調的“權為民所用，情為民所系、利為民所謀”才能落到實處。

目前流行一種貌似有道理實則經不起推敲的說法，那就是通過政府直接補貼來保障公立醫院的公益性。高州市人民醫院的實踐證明了這一說法不成立。從表1來看，在高州市人民醫院的收入來源中，政府投入所占的比重極低，在過去的三年內最多一年也就是0.3%，其中一部分錢是省衛生廳支持該院建設傳染科的專項經費，另一部分錢是省政府及省衛生廳在該院召開全省現場會的會議補貼。政府對于高州市人民醫院的投入水平，即便與8.5%左右全國平均水平（見表2）相比，也是極低的，近乎可以忽略不計。實際上，這種情形并非是近年來的特殊現象，而是自1990年以來延續下來的。這就是說，高州市人民醫院同全國大多數公立醫院一樣，其主要收入來源都是醫療服務和藥品銷售。這期間，盡管政府投入水平超低，但對高州市人民醫院的改革與發展，對其公益性的實現，沒有絲毫負面影響。相比之下，盡管全國各地很多公立醫院，尤其是那些處在大中城市、行政級別較高的公立醫院，獲得了相對較高水平的政府投入，但卻沒有什么跡象（更談不上證據）表明這些公立醫院的公益性超過了高州市人民醫院。

如果一個地處山區的縣醫院能夠在不用政府投入的情況下獲得長足發展，并且還辦成了收費低廉的“平民醫院”、“百姓醫院”，那些地處大中城市的公立醫院為何非要國家增加投入呢？很多人一定要將公立醫院的公益性與政府投入水平的高低掛起鉤來，道理何在？近年來，即便政府沒有增加對公立醫院的直接投入，但來自醫保機構的支付越來越多，公立醫院的收入實際上也穩步增長（見表2），為什么公立醫院的改革與發展舉步維艱呢？

當然，一個醫院，無論是公立的還是民營的，若要長期持續經營下去，其收入必須彌補其成本，并且略有結余。而且，這種結余主要應該靠醫療服務而不是靠賣藥來獲得。表3和表4顯示，全國公立醫院總體來看都略有結余，而高州市人民醫院的結余率相對較高。進一步分析顯示，高州市人民醫院在醫療服務的成本控制上非常努力，也非常得力，因此其醫療服務是有結余的，而在藥品銷售上則基本上沒有結余。與此相對照，全國公立醫院大多數是在醫療服務上收不抵支，于是只能靠藥品出售來貼補，這就是眾所周知的“以藥補醫”。無論是公立醫院還是民營醫院，都必須能夠支付有足夠吸引力的薪水才能留住好的醫務人員，因此在其醫療服務上有所結余，或者說醫療服務能“賺錢”，恰恰是醫院財務狀況健康的具體體現之一。只有這樣，醫院才能以可持續的方式為民眾提供性價比高的醫藥服務；也唯有如此，醫院的公益性才能落到實處。如果醫療服務沒有結余，那么醫院就要被迫“以藥補醫”，就會罔顧“是藥三分毒”的基本常識，想方設法讓患者多吃藥、吃貴藥，致使公益性蕩然無存。

表1 2007-2009年高州市人民醫院的收入來源構成(單位：萬元)

表2 2007-2009年全國公立醫院的收入來源構成(單位：億元)

表3 2007-2009年高州市人民醫院收支結余構成（單位：億元）

表4 2007-2009年全國公立醫院收支結余構成（單位：億元）

特別需要指出的是，公立醫院的主要收入來源長期依靠財政補貼，本身是沒有道理的，其所獲得的公益性也是不可持續的。一方面，財政資金最終還是來自老百姓，來自納稅人，如果公立醫院的相當一大部分收入來自財政，最終的支付者還是老百姓，如此獲得的所謂公益性并不比最終的支付者來自醫保機構更加“公益”，如果公立醫院既從政府財政獲得高額補貼，又從醫保機構那里獲得高額支付，那就更沒有道理了；另一方面，如果醫院的收入相當一部分來自財政，其管理層的主要精力將用于讓行政主管部門和領導滿意，患者滿意就不會成為其首要考量因素。就大多數公立醫院而言，唯有增加政府投入，公立醫院才能實現公益性，根本就是一個偽命題。

對于這一點，高州市人民醫院院長鐘煥清看得很明白，說得也很透徹：“我們醫院不需要一分財政補貼。財政若有錢，應該主要投入醫保，我們可以憑借自己的醫術、質量和服務掙到這份錢。”這才是一個負責任、有信心、敢擔當的公立醫院院長應有的信念。

更為重要的是，將公益性等同于政府增加投入，將公益性與市場機制割裂開來，這種極為流行的觀念在高州模式面前不攻自破。高州市人民醫院的實踐表明：“市場競爭可以更好地促進公立醫院實現公益性。我們的醫院通過市場競爭，達到了讓老百姓少花錢、看大病的目的。因此，我們認為市場競爭與公益性并不矛盾。國家的錢不應該直接投給公立醫院，而是應投入醫保和合作醫療，保重病、大病，讓病人自己選擇去哪家醫院看病。這樣，醫院的積極性會大大調動起來，醫院之間就會通過充分競爭來提高技術和服務水平、降低價格，讓病人能夠少花錢治好病，從而贏得病人。如此一來，病人的就醫費用就會降低。而贏得病人的醫院，就從病人的手中間接地獲得了國家的投入。國家投入的資金，既救助了病人，又間接地支持了醫院的發展，發揮了更大效能，使群眾看病更加方便了，這正符合新醫改的目標。”這段話原封不動地引自高州市人民醫院的匯報材料，成為高州市人民醫院管理層的堅定信念。我們在調研中了解到，高州市其他公立醫院也開始不再以爭取更多的政府直接投入來謀求自身發展，公立醫療機構改革與發展的新機制正在形成。

二、公立醫院法人治理結構的非行政化

在公立醫院的法人治理結構中，最為重要的是院長的任命機制。好的院長必須經由醫院員工選擇，而不是由行政部門任命。在現行行政化的事業單位體制中，公立醫院院長均由政府任命。

然而，這種行政化的體制，在高州市有所突破。鐘煥清擔任高州市人民醫院院長就是員工選舉的結果。高州市人民醫院走到今天，與鐘煥清本人的思想、品德、素質和能力直接相關。國務院參事任玉嶺在調研這家醫院并認真聽取各方面的意見后指出：醫院不是行政單位，醫院院長不能由政府任命。有了政府的干預，醫院的改革與發展工作就很難推進。特別是在伴隨著政府換屆醫院院長總是被更替的情形下，醫院院長的主要心思不會放在醫院的改革與發展上。在行政化的體制下，醫院院長殫精竭慮需要考慮的，自然不是如何降低成本，為百姓減輕負擔，而將是如何搞“形象工程”，確保自己現有的位置，甚至獲得晉升。尤其是當醫院院長與行政級別掛鉤的情形下，醫院院長關注自身行政級別的情形也就自然而然。一旦政府用人失當，公立醫院內部又缺乏適當的治理結構，權力制衡機制必然缺失，醫院管理層大權獨攬之后，還會出現“黑幕購藥”、“關系用人”、“腐敗用錢”等現象，醫藥成本就會迅速上升，病人負擔就會隨之加重，公益性就會蕩然無存。對此，任玉嶺建議，醫院院長應由醫院職代會直接選舉，職代會有權彈劾和罷免不稱職的院長。

就公立醫院的改革，新醫改方案明確提出了“政事分開、管辦分開”的原則，并且指出改革的當務之急是“落實公立醫院獨立法人地位”，即“建立和完善醫院法人治理結構，明確所有者和管理者的責權，形成決策、執行、監督相互制衡，有責任、有激勵、有約束、有競爭、有活力的機制”。建立和完善醫院法人治理結構的第一要務就是行政脫鉤，即公立醫療機構與行政部門脫離行政隸屬關系，徹底改變衛生行政部門既當醫療服務全行業監管者（即裁判員）又當公立醫療機構領隊或教練員這種混亂的制度安排。在行政脫鉤之后，理事會制度是公立醫院法人治理結構的核心。理事會由醫院的所有重要利益相關者代表（包括投資方、醫護人員、消費者或社區代表等）組成。政府出資者，當然可以派理事進入公立醫院的理事會；但更為重要的是，醫院的所有員工（尤其是醫生、護士、藥劑師等）應該在理事會中擁有相當比例的代表。醫院的員工理事應該由醫院全體職工選舉產生，醫院的職工代表大會以及工會在這一民主治理過程中應該扮演重要角色。

目前，在全國各地的試點過程中，“理事會 + 院長負責制”成為公立醫院組織和制度變革的方向。但是，在許多地方，公立醫院的理事會主要由政府各部門的現任領導組成，儼然成為“政府聯席會議”；而部門領導一換，公立醫院的理事會也就不免要折騰一番。而理事會制度中最為核心的內容，即公立醫院員工的代表性，在很多地方的試點中沒有得到重視，甚至完全被忽視。與此同時，很多地方由于改革不順利，都在抱怨醫生、護士和藥劑師們對公立醫院改革缺乏積極性。試問：如果缺乏參與的渠道以及參與的游戲規則，醫務人員如何能對公立醫院的改革產生積極性？

目前，高州市人民醫院尚沒有建立理事會制度，但是高州市卻在這家醫院的法人治理結構中率先探索了醫院職工選舉院長的新制度。這項探索正是公立醫院法人治理結構的核心。

三、公立醫院人事管理制度的非行政化

醫院的職工數量、結構和用工期限取決于其業務需要，這又取決于其開展的業務種類、結構、水平和服務的患者數量。這是一個具有高度差異性的變量，沒有統一的標準可言，它只能也應該由醫院的管理層來判斷和確定；由政府行政主管部門按照某種僵化的規則確定醫院職工編制的做法，顯然不可能符合醫院的實際需要。它只能造成醫院需要的人才因為缺乏編制無法引入，而醫院并不需要的人員因為占據了編制而不能辭退的局面。

高州市人民醫院在這方面是一個經典的例子。按照行政級別，高州市人民醫院現有的1400余名職工，已經大大超過行政主管部門確定的編制。然而，正是這1400多名員工，在服務高州城鄉居民之余，還滿足了來自全國23個省、38個縣市以及某些境外患者的醫療需求。如果高州市依然嚴格執行事業單位體制中人事編制管理制度，高州市人民醫院絕對不可能取得今天的發展。因此，在很大程度上，高州市人民醫院不僅是公立醫院改革的一個典范，而且也是事業單位人事制度改革的一個典范。

薪酬制度是任何現代組織人力資源管理的一個組成部分。作為一個現代組織，公立醫院也應該有權自主地確定職工收入水平和收入結構。目前，在全國各地流行一種做法：由衛生行政部門出面，在作為其行政下級的公立醫療機構中開展所謂“績效工資制”，試圖通過在計劃經濟時期屢試屢敗的“評勞模、選先進、發獎金”的方式，來調動公立醫療機構職工（尤其是醫護人員）的積極性。這豈非執迷不悟？

高州市一位政府官員說得很好：“通過行政部門的績效考評來保障醫務人員的工作積極性是一個神話”。無論是中國的歷史經驗還是公共管理和組織行為學的理論分析都表明，由一個組織之外的政府行政部門來確定醫務人員工資水平和工資結構，最終的結果只能是平均主義的大鍋飯。其中的原因很簡單，政府行政機構既沒有持久的能力也沒有可持續的積極性準確地考核分布在不同醫療機構之中眾多醫務人員的真實績效，因此也就不可能制定出與績效高度正相關從而能夠激勵醫務人員努力工作的薪酬標準和薪酬結構。如果由政府行政機構來確定醫務人員的薪酬水平和薪酬結構，他們只能按照一些可觀察、可核查的標準，比如學歷、工作年限、職稱來確定工資水平和工資差異。這種薪酬水平及其結構與醫務人員的績效（亦即實際工作努力程度和貢獻）相關性不大，無法有效激勵醫務人員努力工作，而且經常會導致負激勵和偏激勵：既然不管你工作努力與否、貢獻是大是小，在既定的學歷、職稱、工作年限下拿既定的收入，又何必努力工作，這就是負激勵；既然收入高低取決于比如職稱而不是工作努力程度和貢獻大小，那對于很多人來說，最優選擇就不是多作貢獻，而是想方設法拿到更高的職稱，而職稱高低又取決于發表論文的數量以及相關主管部門的認可，那就多發論文并努力與主管部門和領導搞好關系，這就是偏激勵。凡是在事業單位包括公立學校和公立醫院工作過的人，對這一套薪酬制度及其激勵效果再熟悉不過了。

高州市人民醫院之所以取得今天的成就，正是因為該醫院完全自主地確定員工薪酬水平和薪酬結構，建立了一套符合當地和本院實情的收入分配制度或者說薪酬激勵制度。目前，該院63個臨床科室全部實行年薪制，進行動態評定，在收入分配上體現出向高技術、高責任、高風險崗位傾斜。我們在調研中了解到，高州市人民醫院員工工資水平達到了當地公務員的3倍，醫療骨干的年收入水平在10萬元至50萬元之間，和經濟發達的珠三角地區水平持平。在吸引人才、培養人才、留住人才方面，該院還采取了其他一些激勵措施，比如修建了占地3.9萬平方米、擁有住房300多套、每套面積150-200平方米的大型專家村，無償分給主治醫生以上的醫療骨干居住。所有符合條件而又有需求的本院醫務人員按照標準都可以獲得其中一套住房，只需要交8萬元押金就可以無償居住。若離開本醫院，醫院全額退還8萬元押金，同時收回住房。

還有一點值得強調：高州市人民醫院在選用人才上注重實效，選任那些養得起、留得住、培養得好的人才，不唯學歷、不唯職稱、不唯資歷。實際上，包括鐘煥清院長在內的醫院骨干和其他醫務人員并沒有高學歷，他們中的許多人甚至只是赤腳醫生出身。鐘院長本是赤腳醫生，讀過社來社去的兩年醫學院。他們通過不斷地在職學習培訓、到大醫院進修、外請專家來院傳幫帶的辦法，掌握各種先進的診療技術和手術治療方法。在業務技術的選擇上，他們完全面向市場需求，選擇當地和周邊數量眾多的病癥開展業務培訓，如心臟手術、腫瘤手術等，由此獲得讓患者滿意的醫療技術和醫療服務質量。

四、公立醫院市場準入與發展的非行政化

高州市人民醫院在這方面同樣是一個經典案例。作為一家縣級二甲醫院，按照相關政府部門確定的標準，其病床數不應該超過數百張。而高州市人民醫院現有病床2360張，仍不能滿足需要，許多科室在走廊加滿了床位 ，實際病床數達到2800張左右。

這里涉及到公立醫院改革與發展的一個大問題，那就是究竟應該由市場還是行政部門來決定醫院的規模和技術水平？由政府行政部門確定公立醫院行政級別是沒有必要的，由政府行政部門來評定技術級別更是不合時宜的。高州市人民醫院的實踐證明，縣級醫院需要大發展而且也能夠大發展。正如任玉嶺所建議的，鑒于中國縣一級人口較多，對醫療需求較大，不應該以行政化的方式限定縣醫院的級別和定位，更不應該對縣醫院的發展設置行政化的禁區。為了方便城鄉居民就近看病，盡可能避免大病和重病患者長途跋涉和奔波，應該放手讓縣醫院發展。例如，心血管病患者需要手術的有400萬人以上，而目前能進行手術的卻不到1%。如果按照規定只有省以上醫院才能做心臟手術，同時省級醫院住院費用高昂，廣大農民就只能面對“看病難、看病貴”而空發悲嘆。高州市人民醫院開展心臟手術業務并且在規模和技術上達到了國內先進水平，是“違反”行政規定闖“禁區”的結果。該院的實踐表明，政府行政部門人為限定醫院技術級別的做法應該廢除，設定縣級醫院業務種類禁區的做法也應該廢除。

針對醫療服務項目市場準入的監管，關鍵是建立醫療服務質量的規范，只要符合規范者就可以開業，與開業者所處地點、所擁有的行政級別毫無關系。從業者是否符合規范，應該由專業技術性組織加以認定，而政府可以通過法律授權特定的專業技術性組織加以認定。這才是醫療服務市場準入監管體制改革的方向，也是眾多醫療機構和醫務人員的共同呼聲。在行政化的體制中，依據區域衛生規劃和行政級別來確定市場準入的做法，盡管為衛生行政部門所鐘愛，但正是公立醫院改革與發展的重大阻礙之一。

正如高州市人民醫院的總結材料中所講的：“醫院管理的專業性很強，管理者既要懂管理，也要精通專業技術，還要了解當地的醫療需求。政府對醫院，要有一個寬松的政策，盡量減少干預，讓醫院根據本身的實際情況決定自己的發展方向和發展規模，唯有如此，醫院才能可持續的健康發展。政府的寬松政策，比資金投入更為重要，也更為迫切！”

高州市人民醫院的上述做法如果能夠在全國推廣開來，意義深遠。一方面，絕大多數病人可以留在當地就醫，方便城鄉居民尤其是農村居民；另一方面，能夠有效地控制醫療費用，降低醫療保險的財務風險，提高城鄉參保者的補償水平。

如果政府擔心全社會或者某局部地區出現醫療資源供給過度的情況，可以通過定期公布現有醫療資源存量和分布的辦法，給予現有的醫療機構和潛在的投資者以提醒。但是，到底需要多少醫療資源，最終還是由市場來決定，由具體的醫院管理者和投資者來判斷。政府行政部門沒有能力作出正確判斷。我們在很多地方都可以看到，基于某些考量，政府熱衷于在某些公立醫院增加投入，蓋樓買設備，但最終卻形成門可羅雀的局面。極為普遍的是，即便事后來看政府作出了錯誤的判斷，但卻沒有任何人為此負責。如果推進公立醫院的法人化，讓其理事會負責戰略管理，一旦其理事會以及院長在發展方向的選定上出現錯誤，那么理事會自然會作出調整，在戰略上作出錯誤決策的主要負責人將受到某種程度的懲罰。實際上，通過理事會制度主導公立醫院的戰略決策，遠比通過行政化的體制更具有靈活性，更容易調整。

五、結論：堅持管辦分開和去行政化是高州模式可持續可復制的關鍵

當公立醫院改革在全國的試點均由于所謂“政府補償政策不落實”而步履蹣跚甚至一籌莫展的時候，“高州模式”提示所有人，公立醫院改革同“政府補償”的多寡沒有關系。把政府財政當成聚寶盆，靠政府財政投入堆起來的“改革”，恰恰不具有可持續性和可復制性。打破束縛手腳的舊體制，讓各類醫院在市場競爭中提升競爭力，這樣的改革才具有高度的可持續性和可復制性。

“高州模式”的典型特征或者說經驗，歸結起來就是一句話：公立醫院要管辦分開，走向非行政化。

行文至此，前文問題的答案也就顯而易見了：管辦分開了，高州模式完全可以持續，也完全可以復制，公立醫院的改革馬上可以在全國推展；管辦不分開，高州市人民醫院就只能是公立醫院的一個異數、一個個案，難以復制。

值得指出的是，正是因為茂名市和高州市各級政府部門包括衛生主管部門在一定程度上放棄了僵化的行政管理做法，給高州市人民醫院提供了寬松的政策環境，在一定程度上賦予其用工自主權、收入分配自主權、自我發展自主權，并在其法人治理結構的形成上（尤其是在院長的遴選上）尊重醫院職工的民主權利，才使得該醫院發展到今天的規模和水平，取得今天這么大的成就。我們期待，當地各級政府繼續秉承這一做法，給予其他公立醫院同樣的自由空間。我們相信，唯有如此，“高州模式”才能持續，才能復制。

“高州模式”告訴我們，在公立醫院推進去行政化，給公立醫院更多的自主權，就能還患者更多的滿意。堅持去行政化的原則，公立醫院的改革就能大踏步前進；阻礙去行政化的實現，公立醫院改革必然會舉步維艱。