抑郁癥病人情感體驗及住院需求的質性研究

邵 靜

抑郁癥是高患病率、高慢性復發率、高疾病負擔及高自殺死亡率的精神疾患。目前抑郁癥全球發病率為3%～5%,其發病率呈逐年上升趨勢,抑郁癥問題已成為嚴重的社會問題[1]。抑郁癥是一種復雜的負性情緒體驗,以主觀痛苦感為核心成分。目前關于抑郁癥的研究國內多側重于量性研究,而有關抑郁癥病人內心體驗的質性研究則很少。人是生理、心理、社會的綜合體,對人的研究也需要方法學的綜合運用,有些方面的研究可以用數據說話,采用量性研究來反映現象,但人的經歷和感受難以用(數據)量性形式表達,需采用質性研究或者兩者方法學的綜合運用進行研究[2]。因此,若要更為真實地描述抑郁癥病人內心的感受,就需要通過質性研究的方法。本研究采用現象學的研究方法,探索抑郁癥病人的情感支持和住院需求,為護理人員給病人提供有針對性的護理服務提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用立意取樣法,選擇2008年3月—2009年10月在某三級甲等精神專科醫院住院的抑郁癥病人14例,診斷均符合ICD-10抑郁發作或復發性抑郁障礙的診斷標準,Zung抑郁自評量表評分[3]50分～70分,均能正確表達自己的內心真實體驗并同意受訪。研究樣本量的決定以受訪者的資料重復出現,且資料分析時不再有新的主題呈現,即資料達到飽和為標準[4]。

1.2 資料收集 訪談人員為從事精神科工作兩年以上,取得護師資格證書,經過專門訪談技能培訓的護士。訪談前,研究人員向病人解釋談話的目的及談話所需的時間,同時簽署知情同意書。雙方約定訪談時間及地點,時間一般選擇在治療相對較少、抑郁病人情緒相對改善的下午進行,地點選擇病房內的單獨的房間,避免干擾。在征求病人同意的前提下,對訪談內容進行同步錄音,同時認真傾聽,忠實記錄訪談內容,并仔細觀察訪談對象的情感變化。訪談中為尊重病人的隱私,隱去病人的真實姓名,以編號代替。訪談中充分鼓勵訪談對象表達自己的想法、體驗和感受,從現在病人表現著手,再深入訪談病人過去的表現及對未來的計劃。每次訪談結束后,經常返回病房與他們交流,關注他們的治療情況,與個案建立良好的信賴關系。每次訪談30 min至1 h,每例病人訪談2次以上,直到沒有新的主題及內容出現為止,每次訪談反饋上次訪談內容,并澄清一些不明確的信息。為充分考慮研究對象的代表性,依據病人病情的嚴重程度、病程、職業及文化程度的不同來選擇研究個案。根據實際情況延長深入會談的時間;對有懷疑的資料,可對不同的研究對象進行調查,將各種線索進行對照;研究過程中將原始記錄資料及分類后所得結果給研究小組專家核對。資料分類后,請幾個資料來源者核對是否與其原意相符,以提高可信度。

1.3 研究方法 采用深入訪談法收集個案資料,即在自然情境中進行的、開放的、沒有引導及暗示的訪談。主要研究工具為經過專家指導的半結構式訪談提綱,將欲訪談的內容依條例式的方式先行設計,以當作訪談的指引,避免因遺漏而影響資料收集的完整性及正確性[5]。訪談內容大致由4部分組成:①如何發現疾病和確診的;②疾病給您帶來了什么困難,您希望得到什么方面的幫助,患病過程中怎樣應對疾病的;③住院過程中的需求和患病過程的心理感受;④對今后生活的態度等。訪談中視具體情況和個案的情緒適當調整提問的內容和數量。

1.4 資料分析 數據采用Colaizzi提出的現象學資料分析法[6]進行資料處理與分析。所有的對話都完整的記錄,打印出來做人工分析;先多次聆聽訪談錄音,同時閱讀訪問記錄,通過這個初步的分析過程對訪問的內容形成大概的印象,再多次研讀訪談記錄,逐句分析含義,總結概括出多個主題,從中提取精要觀點和意見,最后將整理的資料返回研究對象處,核對資料的真實性。

2 結果

2.1 研究對象的一般資料(見表1)

表1 研究對象的一般資料

2.2 萃取出的主題

2.2.1 抑郁癥病人擁有痛苦的內心感受,病人不主動尋求幫助,難以得到有效的支持 抑郁癥是一種常見的情感性精神障礙,抑郁癥所帶來的痛苦是其他正常人無法想象的,疾病擾亂了他們的生活。個案2描述“得了抑郁癥就像在心中藏了一把刀,它搶走了心中的陽光,讓我每天生活在灰色中”。個案11:“我常常在痛苦中發呆,想象自己罪孽深重,不斷地起訴自己,不斷地貶低自己,甚至自己給自己判死刑……”。個案1描述:“得了抑郁癥像得了重感冒,沒有一點精神”“我感覺我的半邊天塌了”。由于受傳統文化的影響,大多數中國人不愿意也不善于向外人表達自己的感受,抑郁癥病人同樣如此,當問及病人是如何尋求幫助時,病人坦白自己是比較內向,不愿過多與人交流,考慮事情較多的人,當陷入痛苦時有的只是找最親密的人—配偶來分擔,而多數個案則將這種痛苦憋在心里,很想得到幫助,但從不主動尋求幫助。個案8描述:“世界上有太多的苦痛,大多數的人不愿意表達出來,我們坐在隱形的輪椅上,身上打著看不見的石膏,艱難度日”。個案4:“說了他們也幫不了我”。個案6:“我不想給別人添麻煩”。可見,抑郁癥病人難以得到有效的情感支持。

2.2.2 曲折的就醫歷程 抑郁癥的識別率還較低,能夠被識別并且得到及時、足劑量、足療程治療的病人所占的比例更低[7]。相當一部分的抑郁癥病人就診的主訴并非情感或精神癥狀,而是軀體方面的癥狀,這樣的病人近半數以上將會被臨床醫師漏診[8-10]。許多個案談到了去綜合醫院非精神科診治的經歷。個案10描述:“當時沒有認識到自己得病了,雖然在痛苦中煎熬,但是當時認為挺挺就過去了。”個案12描述:“最開始只是感覺全身不適,以為鬼神附體,找過`大仙'給看過,沒有效果,后來到綜合醫院進行了一系列的檢查,錢花了不少,也沒查出什么問題。”抑郁癥病人存在不同程度的就醫延誤與他們缺乏抑郁癥的相關知識有關,同時抑郁癥病人往往害怕被歧視而諱疾忌醫,不愿去精神專科就診[11]。多數個案是先去綜合醫院就診,后到心理咨詢門診就診最后才到精神專科就診的。個案6:“忌諱去精神專科醫院的,情愿去心理咨詢,承認自己是心理問題而非精神問題,雖然這僅一步之差,但要邁出那一步是很困難的。”

2.2.3 得知自己診斷后的情緒反應

2.2.3.1 懷疑、否認 多數個案是在綜合醫院檢查、治療無效時,對自己的疾病抱著無知和揣測的態度來精神科就診的。很多個案在剛剛得知自己抑郁癥的診斷時,對醫生的診斷表示懷疑,從而產生強烈的情緒反應,否認醫生的診斷。個案11:“我在得病之前也從報紙、電視上了解過抑郁癥,好多名人也都得過此病。當我得知我得的是抑郁癥時,我覺得不可能,人家都是名人、成功人士得這病,我一個普通人不會得的。”個案 12:“我是由于軀體不適引起的乏力、沒精神,從而產生的自殺,這是個惡性循環,歸根結底我還是軀體疾病,不是你們所指的情緒不好的抑郁癥。”

2.2.3.2 恐懼、害怕 在得知診斷的初期,一些個案會由此產生恐懼和害怕,主要是對精神科診斷的恐懼及對治療效果的擔心。個案1:“如果得的是軀體疾病,動動手術,吃吃藥就好了,可抑郁癥反反復復的,挺纏身的。”個案7:“我得了抑郁癥,別人一定會認為我是一個心胸狹隘或意志薄弱的人,會用異樣的眼光來看我。”

2.2.3.3 被迫接受 多數個案雖然在得知自己診斷時有否認、害怕的情感反應,但是當病人的軀體不適及內心痛苦在周轉于各綜合醫院無改善時,或者病人出現自殺想法時,病人為了緩解其內心痛苦,還是被動接受自己的診斷。個案8:“疾病總是這么折磨著我,為了解除我內心的痛苦,我只能接受自己抑郁癥的診斷。”個案4:“我這次是因為自殺而被送入醫院的,當我出現了自殺的想法和行為時,我認識到我不對勁了,我也不得不接受自己的診斷了。”

2.2.3.4 主動治療 隨著治療的進行,多數個案由被動轉為主動接受治療。在訪談過程中,病人根據畫線法評定自己的病情是有改善的,并描述其主動治療的信心來自于對疾病的認識、身邊成功的病例及疾病的治療效果。個案4:“我目前感覺到只要我積極配合治療,我肯定能治好,但需要一定的過程。”

2.2.4 病人住院期間的需求是多方面的

2.2.4.1 對住院環境的需求 目前,由于醫療資源有限,精神專科醫院病房里還存在多種類型精神疾病病人混住的現象,其他病人的行為紊亂、興奮、沖動等表現給抑郁癥病人帶來嚴重干擾和不良影響。個案5:“進入病房我看到周圍的病人怎么都這樣,瘋瘋癲癲的,說話不著邊,有的哭鬧、喊叫,他們行為難以理解也不受控制,對我的情緒和病情有影響,我需要安靜、舒適的場所。”個案9描述:“我本身睡眠就不好,跟精神分裂癥的病人在一起,他們比較吵,這樣就更影響睡眠,心情也變得更加煩躁。”個案11:“我在病房里沒有朋友,精神分裂癥的病人思維都是不正常的,我無法與他們交流,與他們在一起我變得更壓抑和害怕。我認為應該把抑郁癥單獨設為一區,或者設為開放病區。”

2.2.4.2 對醫院管理模式的需求 由于醫院采取封閉式管理模式,同時病房為了精神病人安全及方便管理,制定了一系列的規章制度,限制了病人的行動自由。訪談中多數個案認為,應該給予抑郁癥病人更多的自由和與外界及家屬接觸的機會。個案3:“抑郁癥病人本身心情就不好,還總悶在屋子里,這樣不利于病情恢復,應該多帶下樓活動,多與正常人接觸。”個案8:“患病后本身內心就很痛苦,想抽煙時還抽不了,想打電話還打不了,我們不能與其他精神疾病的病人一樣的管理模式,我們需要更多的自由。”個案14:“想讓家屬陪伴,有家人陪伴和支持,疾病會更快恢復。”

2.2.4.3 對醫療護理方面的需求 多數個案認為護理人員太少,工作量大,難以滿足這么多病人的照顧需求。個案2:“醫護人員應該把時間更多的留給病人,了解我們的內心想法,給予更多的關心和支持。”個案7:“有時候心情不好或內心難受時想找護士幫助,可看到他們都很忙,就不好意思打擾他們了,醫生也很難找到,周六周日更難看見醫生。”同時病人來到大城市的三級甲等醫院就診,目的就是想得到更好的治療和護理,因此多數個案比較看重醫院在抑郁癥方面的治療和護理水平。個案10:“入院后我希望醫務人員能主動介紹主管醫生的技術水平,讓我們對治療更有信心,同時在治療過程中,希望醫護人員能夠不斷地將目前治療情況及今后的治療計劃及所需治療時間告訴我們,這樣能增加我們治療的信心,促進康復!”個案13:“我擔心出院以后再遇到同樣的事情,不知如何應對,希望護士能交給我們應對方法,或者能夠在出院后電話隨訪。”

2.2.4.4 情感支持的需求 訪談過程中,多數個案描述他們的社會支持系統還是比較完善的,家屬及親戚朋友都比較關心。病人住院期間主要的情感支持來自于家屬、身邊治療成功的病例及醫務人員。個案12:“我最希望家里人來探視,給予我情感上的支持。雖然我的親戚朋友也都知道我得病了,他們也都挺關注的,但是我不想讓他們來看我,我對他們的關心較敏感,不想讓他們談這病。”個案5:“住院過程中與我們接觸最多的是醫務人員,我們希望他們給予我們更多的關心和幫助,能夠及時了解我們的內心想法,給予及時的疏導。”

3 討論

3.1 醫護人員應鼓勵抑郁癥病人情感表達并為病人提供有效的情感支持 訪談結果發現,抑郁癥病人擁有痛苦的內心體驗,他們在生與死之間徘徊,但是他們不愿意表達,不主動尋求幫助,缺乏有效的情感支持。因此,在抑郁癥病人的護理過程中,鼓勵病人的情感表達是非常必要的。首先,醫務人員要與病人建立信任關系,采取家庭小組、人際小組等方式,制造談話氛圍,鼓勵病人宣泄與表達。同時通過自由聯想、心理劇的角色扮演等形式,讓病人盡可能地體驗心理感受、講出心理感覺、回味心理活動,并多次地去體驗、表達和回味。護理人員應多與病人溝通,了解病人內心想法,并及時疏導病人不良情緒,給予有效的情感支持,讓病人在敘說的同時重新體驗和梳理個人的生命歷程,促進其身心健康,改善其生活質量。

3.2 加大抑郁癥相關知識的宣傳,引導抑郁癥病人及時就診在綜合醫院就診的門診與住院的內外各科病人問卷調查中發現,10%～30%的病人伴有抑郁癥狀。究其原因,有學者提出,與中國抑郁癥病人軀體化主訴不適多于情感表達和臨床醫師對抑郁癥識別能力較低有關[12,13],同時也與精神衛生知識普及不足,抑郁癥病人缺乏疾病相關知識有關。多數抑郁癥病人沒有得到正確的治療護理,病人反復就診,重復各種檢查,延誤了病情,增加了病人的痛苦和經濟負擔,同時也浪費了衛生資源[14,15]。因此,為了使所有的病人在疾病早期就能得到及時、恰當的治療,應向公眾進行有關抑郁常識的廣泛宣傳,提高病人及家屬的自身識別能力。更重要的是在綜合醫院的臨床科室中提高對精神障礙的識別和處理能力。

3.3 醫護人員應給予抑郁癥病人人性化的管理,滿足病人生理、心理、社會全方位的需求 訪談結果發現,抑郁癥病人與其他精神疾病病人同住一區的現象并不利于病人病情的恢復,因此護理管理者應利用醫療資源,將抑郁癥病人與其他精神疾病病人分區管理,實施開放式、家庭化病房的個性化管理模式。同時,精神科病房工作量大,護士很少能有時間深入地了解病人內心感受,因此醫護人員應將時間多留給病人,了解病人內心想法,關心體貼病人,贏得信賴。另外,病人住院之后,隨著病情的恢復,已經不滿足于被動的接受治療,他們內心迫切地想了解疾病有關知識以及預后一些相關事項,因此醫護人員應該為病人多提供疾病相關知識,如服藥注意事項、病情的進展與變化情況、遇到生活事件的應對方式等,以便增強病人戰勝疾病的信心,讓病人早日康復和回到工作崗位。

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