58例病人經皮肝穿刺膽道成形術的護理

郭 慧,曾素琴

膽道成形術(PTCD)是經皮肝臟穿刺,將導管送至狹窄的膽管內,球囊擴張并置入支架,將膽汁直接流入十二指腸,保持膽汁內引流和正常的膽鹽腸肝循環,使膽道再通,成為治療膽道良、惡性腫瘤的有效方法。2007年 1月—2009年6月,我科采用經皮肝穿刺行膽道成形術58例,現將護理介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 58例中男42例,女16例;年齡 32歲～76歲。病人均出現進行性黃疸、皮膚瘙癢、消瘦、乏力等癥狀,經B超、CT檢查確診膽管癌30例,胰腺癌20例,胃癌肝門部轉移8例。病人經皮肝穿刺成功,在膽道內植入M TN型記憶鈦鎳合金膽道支架,術后開放膽道外引流,常規給予止血藥和抗生素并支持治療。病人黃疸緩解或消除,肝細胞功能恢復,為接受其他治療,如化療、放療、動脈灌注提供了機會,減輕了心理負擔,從而提高了生活質量。

1.2 方法 病人仰臥于導管床,右手抱頭,確定穿刺部位:右側腋中線與第8肋至第9肋間隙交界點,左肝管狹窄經劍突下入路,皮膚消毒鋪無菌巾,局部麻醉后行經皮肝穿刺膽道引流術。做膽道造影,了解膽道梗阻部位、程度和范圍,后插入導絲,送入球囊導管,通過狹窄段并反復擴張球囊至壓跡全部消失,撤出球囊導管,置入膽道支架,然后放置外引流管,注入造影劑,觀察內支架的位置及展開狀態,了解狹窄段通暢情況[1],引流管固定于皮膚上,穿刺口周圍消毒后用無菌紗布覆蓋。

2 護理

2.1 術前護理 向病人介紹經皮肝穿刺膽道成形術的目的、方法及注意事項、消除疑慮心理。做抗生素、碘過敏試驗,術前2 d應用抗生素及維生素K1。心臟、右胸、腰部備皮,術前4 h禁食,術前15 min注射山莨菪堿及地西泮各10 mg。

2.2 術中護理 建立靜脈通道,補液。護士應熟悉所用器械及操作流程,包括各種導管、導絲、支架型號大小等。經皮穿刺前,囑病人屏氣,造影擴張及置入內支架時,囑病人緩慢均勻呼吸。膽道是易感染系統,術中所用物品和器械均應保持無菌,術畢傷口無菌包扎。協助固定引流管,并保持引流通暢。

2.3 術后護理 病人術后平臥,避免突然增加腹壓,給予心電監護,觀測生命體征,記錄液體出入量。加強巡視,多詢問病人,觀察腹部癥狀和體征,注意治療前后對比,發現異常,及時通知醫生。禁食或流食1 d。

2.4 心理護理 膽道成形術后,膽道引流管對病人的心理產生不良的影響。病人擔心引流管脫出,對引流液的顏色和量的變化感到緊張,對生活起居、個人保潔不便及管道牽拉引起管周皮膚疼痛感到厭煩,因此,在護理過程中,護士主動向病人及其家屬解釋引流管的作用和重要性,介紹引流管護理有關知識,如:如何防止脫落,怎樣洗澡,起床活動時引流管如何固定攜帶,引流液發生變化的原因等,減少病人憂慮、厭煩、緊張的情緒,使其身心得到充分的休息。

2.5 引流管夾閉試驗 觀察內支架膽道引流情況,若引流良好,14 d后拔出引流管;若內支架引流情況差,及時查明原因。引流管拔出前,病人仰臥位,拔出引流管后,右側臥位6 h～8 h,觀察穿刺口有無滲血。

3 并發癥的防治及護理

3.1 膽道出血 術中導管刺激或損傷膽管內膜所致。一般發生在術后24 h內,病人表現為右上腹疼痛、煩躁不安、寒戰、發熱;重者可致膽管破裂,發生出血性休克。預防:術中使用前端柔軟的導絲,送入導管鞘管必須在導絲的引導下,治療全過程導絲頭端均應留在十二指腸內。治療及護理:應用止血劑,告之病人臥床休息,觀察病人血壓、脈搏及腹痛情況,若血壓下降,腹痛加劇,立即通知醫生處理。嚴重者在抗休克的同時,準備行剖腹探查止血治療。本組病人6例有不同程度的出血,但未發生大出血。

3.2 假道形成 導絲通過膽管管壁狹窄段,如在假道內進行球囊擴張或置入內支架,可造成膽道進一步阻塞;如假道與腹腔相通時,可形成膽汁性腹腔瘺。使用軟頭超滑導絲,確認導管位于膽道內,再行治療。對于假道形成至膽汁腹腔瘺應手術處理。術前做好物品準備工作,術中嚴密觀察病人病情變化。

3.3 胰腺炎 由于支架阻塞胰管,使用網狀內支架,如狹窄部接近胰管者,釋放內支架前應準確定位。此外,應觀察病人腹部情況。

3.4 支架內阻塞 早期阻塞:對管壁的擴張力過大,使膽道黏膜產生缺血性水腫或急性炎癥反應。根據膽道狹窄部位及程度選擇合適直徑的內支架。本組1例病人出現早期阻塞,經治療后癥狀減輕。再阻塞:內膜異常增生,支架移位,原發病灶增大造成外壓性再狹窄或阻塞,表現為腹痛、高熱、黃疸加重,堿性磷酸酶升高。積極治療原發病,如抗腫瘤治療,以延長通道通暢時間,加強觀察,發現異常及時報告醫生。

3.5 內支架移位 膽管收縮、蠕動致內支架游移至十二指腸內,通常可經肛門排出,嚴重時可致十二指腸穿孔及狹窄。對于內支架游移且可排出者行內支架再次置入術。造成十二指腸穿孔及狹窄者應行外科手術治療。

4 出院指導

出院時向病人說明膽道支架是一種肽鎳記憶合金,具有良好的生物相容性,植入人體內無明顯副反應,且不影響以后的M RI的操作。給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食。適當鍛煉,勞逸結合,避免腹部劇烈碰撞,防止支架移位或變形。術后1年內2個月～3個月復查1次,以后每年復查1次。若出現腹部不適,體重減輕,食欲減退,疲乏無力,大便顏色改變等癥狀,應隨時就診。積極治療原發病。

[1]翟仁友.金屬內支架治療惡性梗阻性黃疸的臨床研究[J].中華放射學雜志,1997,31:735.