腦梗死后吞咽障礙患者個體化吞咽訓練的療效

顧愛芳 周 偉 朱林鳳

江蘇常州第一人民醫院神經內科 常州 213003

吞咽障礙是腦梗死患者常見的臨床表現之一，其發生率占30％～40％。早期若得不到及時有效的康復訓練，患者可因吞咽障礙易出現誤吸，發生吸入性肺炎，嚴重者可因窒息而危及生命。因此，在腦中風早期有計劃地根據病情及患者不同的吞咽障礙點進行個體化吞咽訓練，使患者及時得到足夠的營養補充，增強機體抵抗力，對疾病的康復有重要的意義。而有針對性的個體化吞咽障礙訓練對腦梗死后吞咽障礙的療效明顯優于常規基礎吞咽訓練，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料所有57例患者均為我院神經內科住院病人，其中男33例，女24例；全部為腦梗死患者；留置胃管40例（觀察組28例，對照組12例）；病變在內囊以上部位34例，腦干病變23例，假性球麻痹37例，真性球痹8例，混合性麻痹12例。年齡48～70歲，平均（64.9±7.8）歲。

1.2 納入標準（1）均符合1996年制定的各類腦血管疾病的診斷要點［1］，并經頭顱CT或MRI確診。（2）均為第一次腦梗死患者。（3）臨床主訴均有飲水嗆咳、進食困難等，意識清楚，可配合檢查和治療，無聽理解障礙。（4）經洼田試驗篩選后均有不同程度吞咽障礙。

1.3 排除標準（1）多次腦梗者。（2）有意識障礙者。（3）有聽理解障礙不能配合訓練者。（4）先行期和食管期吞咽障礙者。

1.2 方法

1.2.1 篩選方法：參照洼田飲水試驗［2］判定吞咽障礙程度，正常：30mL溫開水5s內一飲而盡，無嗆咳；輕度：5s內1次飲盡，有嗆咳；中度：5s內2次以上飲完，有嗆咳；重度：多次發生嗆咳10s內不能飲完。

1.2.2 分組：根據病情選擇康復治療時間，最短為發病后5d，最長為發病后1周，隨機分為觀察組32例和對照組25例，2組在年齡、性別、吞咽障礙程度及康復介入時間等經統計學分析，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2.3 訓練方法：對照組采用基礎吞咽訓練［2］，45min/次，2次/d，療程4周。①基礎吞咽訓練：唇、舌、頰肌肉訓練：患者取坐位或將床頭搖高30°～60°，令患者張口，用其食指、中指與大拇指配合按摩患者雙側咬肌，囑患者作撅嘴、咂唇、鼓腮等動作；同時按摩口唇、牙齦、軟腭等處。囑患者做伸舌運動，使舌盡量往外伸，然后上、下、左、右擺動，回收后閉口磨牙。再令患者張口，治療師用手指抵壓其舌前1/3處引起舌肌收縮，對于舌肌無力、舌尖攣縮致舌尖不能到唇的患者，治療師用紗布包裹其舌尖，用手輕輕扯出并左右轉動，以訓練舌的靈活性及舌肌力量。②咀嚼訓練：做空咀嚼動作。③深呼吸訓練：深吸氣－憋氣－呼氣－咳嗽。④咽部冷刺激與空吞咽訓練：在餐前1h進行，用冰凍的棉簽輕輕刺激咽腭弓、軟腭、舌根及咽后壁，訓練時間5min，然后囑患者做空吞咽動作3次。觀察組根據評定的吞咽障礙點選擇相應的訓練方法，并根據吞咽障礙恢復情況及時調整康復計劃，45min/次，2次/d，療程4周［3］。

1.3 準備期、口腔期障礙（1）口唇閉鎖不全：讓患者閉攏口唇，訓練師從外部加以對抗力，迫使口唇張開以增強肌力；讓患者口含壓舌板，訓練師往外拔，患者盡量使之不被拔出，以此訓練口唇閉鎖；按摩口唇周圍及用冰棉簽輕觸口唇。（2）面頰肌無力：囑其做張口、呲牙、吸吮和上下齒叩擊動作，通過與健側動作對比，改善患側頰肌的肌力；按摩、用冰棉棒輕輕叩擊癱瘓側頰部。（3）下頜運動障礙：當咀嚼肌痙攣時，可輕柔按摩或持續牽張下頜關節，使咬肌放松；當咀嚼肌肌力低下時，對其進行振動刺激和輕拍，讓患者咬緊齒臼或讓其以齒臼咬緊壓舌板以強化咬肌肌力。（4）頭頸肌緊張：前后左右放松頸部，或頸部通過左右旋轉運動以及提肩、沉肩運動，使頸部放松，可提高吞咽控制能力及咳出誤咽物能力。（5）舌肌運動障礙：用紗布把持舌進行上下左右被動運動；或用冰凍過的不銹鋼勺柄，將舌尖反復挑起，將舌體左右撥動；對有一定活動能力的舌肌，讓患者做舌的水平、后縮、側方運動和舌背抬高運動，并用勺柄給予阻力。

1.4 咽喉期障礙（1）吞咽反射遲鈍：咽喉冷刺激方法：患者取坐位或半坐位，用冰過的棉棒接觸以前腭弓為中心，包括后腭弓、軟腭、腭弓、咽后壁及舌后部的刺激部位。應大范圍（上下、前后）、長時間觸碰刺激部位，并慢慢移動棉棒前端，左右相同部位交替，如出現嘔吐反射，則應中止。在餐前1h進行。（2）聲帶閉鎖不全：屏氣－發音訓練：吸氣后屏氣，聲門緊閉然后突然呼氣發音。（3）喉上抬不全：門得爾松（Mendelsohn）手法：對于喉部可上抬的患者，囑其以舌部頂住硬腭、屏住呼吸做空吞咽，同時讓其食指置于甲狀軟骨上方，中指置于環狀軟骨上感受喉部上抬；對于喉部上抬無力的患者，治療者可按摩其頸部、上抬其喉部，來促進吞咽。（4）環狀咽肌弛緩障礙：咳嗽訓練：囑患者用力咳嗽以促進喉部閉鎖，提高咳出誤咽物能力；呼吸訓練：腹式呼吸法，囑患者臥位屈膝，治療者兩手分別置于患者的上腹部和胸部，讓其以鼻吸氣、口呼氣，呼氣結束時上腹部的手稍加壓于上方膈部的方向，患者以此狀態吸氣。（5）舌運動障礙的舌運動訓練方法同前。

1.5 療效判定標準［3］顯效：吞咽障礙緩解2級，或接近正常；有效：吞咽障礙明顯改善，吞咽分級提高1級；無效：治療前后無變化。

1.6 統計學方法采用SPSS 10.0統計軟件包進行統計學檢驗。2組之間資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 2組治療前后吞咽障礙程度比較治療前后2組之間吞咽障礙程度變化見表1，治療前2組間吞咽障礙程度差異無統計學意義（P＞0.05），治療后觀察組吞咽功能正常及輕度的例數明顯多于對照組，2組之間吞咽障礙不同程度組成有顯著差異（P＜0.05）。

表1 2組治療前后吞咽障礙程度比較（例）

治療前2組之間吞咽障礙程度比較：χ2＝0.197，P＝0.906，（P＞0.05）；治療后2組之間吞咽障礙程度比較：χ2＝8.437，P＝0.038，（P＜0.05）

2.2 2組患者治療有效率比較表2顯示觀察組中治療后吞咽功能有明顯改善和恢復28例，有效率87.5％。對照組中治療有效15，有效率60.0％，觀察組有效率明顯高于對照組，2組間差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組之間吞咽功能療效比較

3 討論

攝食－吞咽障礙指食物從被認知開始，經口腔、咽部、食管到達胃部的全過程。Leopold等人把這一過程以食塊位置分為先行期、準備期、口腔期、咽部期、食管期5個階段［2］。腦卒中患者所致的吞咽困難主要表現在口腔期和咽部期，因此，要改善腦卒中病人的吞咽功能，必須加強對面部、舌、喉部肌群肌力和協調性的訓練［3］。本組病例經篩選排除了先行期和食管期障礙患者，觀察組根據病變部位及詳細的檢查后確定吞咽障礙的分期，按照相應的吞咽障礙點制定訓練計劃，與以往的基礎吞咽訓練相比針對性較強，治療師具體操作更細致，而非機械重復常規訓練動作，取得了事半功倍的效果。本研究結果初步表明個體化吞咽功能訓練對患者吞咽能力的提高較基礎吞咽訓練顯著。針對各期的吞咽障礙點選擇個體化吞咽訓練可明顯提高患者的吞咽能力，可增強吞咽再學習訓練療效，較基礎吞咽訓練能更好地改善患者總體吞咽功能，提高患者生活質量，使疾病早日康復。

［1］中華神經科學會中華神經外科學會.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經科雜志，1996，29：379－380.

［2］大西幸子，孫啟良，主編.攝食吞咽障礙康復實用技術［M］.北京：中國醫藥科技出版社，2000：43－44.

［3］劉琴.康復訓練治療急性腦梗死患者吞咽困難的療效觀察［J］.中國實用神經疾病雜志，2009，12（16）：6－8.