微創顱內血腫清除術與依達拉奉聯合治療腦出血療效觀察

安振東 田輝利

河南洛陽洛軸醫院神經內科 洛陽 471003

1 對象與方法

1.1 對象2003－05～2009－05我院住院的腦出血患者進行微創手術治療的72例，男54例，女18例，年齡42～84歲，平均67.4歲；均符合全國第4屆腦血管病學術會議修訂的診斷標準并經頭顱CT證實；有高血壓史65例（90.3％）。隨機分為2組：（1）微創＋依達拉奉組36例，男27例，女9例；年齡43～84歲，平均（68±7.2）歲；出血部位：底節區25例，腦葉出血6例，丘腦出血5例，出血量30～100 m L，平均（58.6±7.4）mL；神經功能缺損程度評分（NDS）為（20.6±9.4）分。單純微創組36例，男27例，女9例；年齡42～83歲，平均（68±6.9）歲；出血部位：基底節區26例，腦葉出血7例，丘腦出血3例，出血量28～100 m L，平均（58.2±7.1）m L；NDS為（19.8±9.1）分。2組性別、年齡、出血部位，NDS差異無統計學意義。

1.2 方法

1.2.1 手術方法：以出血量最多和最接近顱骨最小距離的CT層面為穿刺定位平面，按CT攝片確定在顱表面的穿刺點，根據穿刺點頭部到血腫中心距離長度選用YL—1型穿刺針。常規消毒，鋪無菌巾，避開腦部重要血管及主要功能區，局麻后，用電鉆把穿刺針送入血腫中心，拔去鉆芯，擰緊帽蓋，針側管接引流管后，即可行血腫抽吸。然后，將沖洗器插入粉碎針中，用生理鹽水沖洗血腫區，沖洗液經側管等量排出顱外。待排出液清亮后，注入尿激每2萬U夾管保留3～4h后持續開放引流（病情危重時不夾管）。術后復查CT，根據結果，重復治療2～3次/d，直至血腫清除北達85％以上即可拔管，（血腫清除率＝手術前后血腫量之差/術前血腫量×100％）。

1.2.2 內科治療：2組患者根據病情都給予脫水，調控血壓及血糖，處理應激性并發癥及對癥支持治療，在此基礎上一組給予依達拉奉注射液（商品名：必存，南京先聲東元制藥有限公司）30 mL加入生理鹽水100 m L靜滴，30 min內滴完，2次/d，連用14 d；另一組不用依達拉奉注射液。

1.2.3 療效評價：微創手術前，術后14 d，術后28 d分別進NDS。療效判定標準：（1）基本痊愈：NDS減少91％～100％；（2）顯著進步：NDS減少46％～90％（＞21分）；（3）進步：NDS減少18％～45％（8～20分）；（4）無變化：NDS減少或增加＜18％（＜8分）；（5）惡化：NDS增加＞18％（＞8分）；（6）死亡。

1.3 統計學方法計量資料用（±s）表示；采用SPSS 12.0統計工作軟件，2組間比較采用t檢驗，計數資料用χ2檢驗。

2 結果

72例微創手術患者均于1周內拔管，1周時血腫清除率：微創術＋依達拉奉組為96.32％；單純微創術為96.51％。血腫清除率1周時無明顯差別（P＞0.01）。2組治療前后NDS的比較見表1，2組治療后NDS均較治療前明顯下降（均P＜0.01）治療14 d，28 d時依達拉奉組下降明顯優于單純微創術組（P＜0.01）。2組療效比較見表2。微創術＋依達拉奉組總有效率和顯效率明顯優于單純微創術組（P＜0.01）。

表1 2組治療前后NDS的比較±s）

表1 2組治療前后NDS的比較±s）

注：與治療前比較，△P＜0.01；與單純微創組比較，▲P＜0.01

組別 n 治療前 治療14 d 治療28 d微創＋依達拉奉組 36 20.6±9.4 12.3±5.6△▲11.2±4.5△▲單純微創組 36 19.9±9.1 15.2±6.1△13.9±5.8

表2 2組臨床療效的比較 ［例（％）］

3 討論

中等量以上腦出血行微創顱內血腫清除術治療，具有手術安全、簡便、療效顯著、費用低，使患者能就地得到及時有效的治療，可明顯降低病死率的優點，其療效明顯優于內科保守治療及外科開顱手術［1］。在此基礎上，我們把手術患者分為2組：一組給予依達拉奉靜點14 d，另一組不用依達拉奉，2組的術后常規治療無差別。腦出血后血腫壓迫除引起急性腦組織損傷外，還存在著血腫周邊腦組織繼發損傷［2］，導致大量的氧自由基及超氧陰離子自由基［3］。加速缺血區腦組織細胞的調亡和腦水腫的加重。依達拉奉是具有捕獲羥自由基的活性抗氧化劑［4］，其血—腦屏障穿透率60％，靜脈給藥具有清除血腫周圍缺血半暗帶羥自由基、抑制脂質過氧化從而抑制腦細胞的損傷和調亡。通過抑制黃嘌呤氧化酶和次黃嘌呤氧化酶活性，刺激前列環素生成，減少炎性介質白三烯產生，降低羥自由基濃度；抑制脂質過氧化反應，減輕腦內花生四烯酸引起的腦水腫；防止花生四烯酸的代謝中間體脂質過氧化物引起的氧化性細胞損害，抑制遲發性神經元死亡［5］。依達拉奉不影響血液凝固、血小板聚集、纖維蛋白溶解和出血時間，不會增加出血風險［6］。本研究把微創顱內血腫清除術與靜滴依達拉奉相結合，既減輕了血腫的占位效應，又對血腫邊緣腦細胞起到了保護作用。本研究結果表明神經功能改善及總有效率明顯高于單純微創術組，并顯示出二者結合療效優于單純微創顱內血腫清除術，且進一步證明依達拉奉治療腦出血是安全、有效的，對腦出血后的神經功能恢復有重要作用。

［1］林松，林永康，鄧永東，等.顱內血腫微創清除術治療腦出血的療效觀察［J］.臨床神經病學雜志，2005，18：389.

［2］Gehel JM，Jauch FC，Brot TG，et al.Natrural history of perihematomal edemain patlents with hyperacute spontarieous intracerebral hemorrhage［J］.Stroke，2002，33：2 631.

［3］陸耀軍，楊小旺.依達拉奉注射液治療急性腦出血的臨床觀察［J］.臨床神經病學雜志，2007，20：431.

［4］狄晴，葛劍青，陳道文，等.依達拉奉治療急性腦梗死的臨床觀察［J］.臨床神經學雜志，2004，17：184.

［5］董釗，石鑄，王璐，等.高血壓腦出血患者急性期血腫周圍組織的炎癥反應特征［J］.臨床神經病學雜志，2007，20：249.

［6］丁宏巖，董強.自由基清除劑依達拉奉對腦缺血的治療作用［J］.國外醫學·腦血管疾病分冊，2004，12：491.