中醫辨證治療強直性脊柱炎療效觀察

古永明 丁喜瑞

（河南省鄭州市中牟縣中醫院 鄭州451450）

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種原因不明、以中軸關節慢性炎癥為主的全身性疾病，病情嚴重時可導致脊柱強直、畸形甚至殘疾。雖發病率低，但致殘率較高，目前尚無特異治療方法，現多用免疫抑制劑及非甾體類抗炎藥治療，雖可緩解疼痛，但不良反應較大。我院近年對50例AS患者在西醫治療基礎上進行中醫辨證論治，療效較好。現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 100例AS患者均來源于2006年1月～2009年2月我院骨科病房及門診，均符合美國風濕病協會1984年紐約修訂AS診斷標準，并具有下列活動性指標：晨僵＞2h；因疼痛、僵硬而影響睡眠；外周關節炎；ESR＞30mm/h；CRP＞20mg/L；IgA＞39 g/L；脊柱痛；正常呼吸時胸痛或頸活動時疼痛或僵硬；晝或夜間雙臀痛。排除標準：(1)孕婦及哺乳期婦女；(2)年齡＞65歲或＜18歲；(3)伴隨其他嚴重疾病者：結核、乙型肝炎及其它肝病、肺纖維化、腫瘤、腎臟病變、糖尿病、活動性消化道潰瘍；(4)精神障礙不能配合實驗者；(5)脊柱完全強直融合；(6)入選前3個月內用甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶及糖皮質激素者。100例中男54例，女46例；年齡18～51歲，平均32.6歲；病程1.5～12年，平均4.5年。病情分期根據骶髂關節炎X線平片和CT片分5級：早期(骶髂關節炎Ⅱ級)62例，中期(Ⅲ級)26例，晚期(Ⅳ級)12例。隨機分為治療組及對照組各50例，兩組患者在性別、年齡、病情、病程及骶髂關節X線改變方面差異均無顯著性意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組給予依那西普（益賽普，國藥準字S20050058），每次25mg，皮下注射，每周2次，以及對癥治療。試驗過程不得用鎮痛藥、抗炎藥、免疫抑制藥、肌松藥等影響療效的藥物。治療組在對照組基礎上加用中醫辨證分型口服中藥治療。辨證分型：（1）濕熱阻絡證：除主癥外可見頭身困重，關節紅腫熱痛，煩悶口苦，口干不欲飲，舌紅苔黃膩，脈濡數。方用四妙散合宣痹湯加減。四妙散功效為清熱除濕，通痹止痛。宣痹湯中連翹、杏仁等宣暢氣機，滑石、蠶砂等清宣濕熱，使濕熱得宣而痹痛自止。（2）寒濕痹阻證：除主癥外可見關節僵硬疼痛，痛處不移，陰雨潮冷天加重，得溫痛減，苔薄白或膩，脈沉遲。方用蠲痹湯合桂枝湯加減。蠲痹湯中黃芪益氣實衛，防風祛風散寒，當歸和營活血，羌活散寒通絡，白芍通脈絡之痹，片姜黃理血中之氣，甘草和藥性，姜棗和營衛。桂枝湯方中桂枝為君藥，散外感風寒，芍藥為臣，益陰斂營，生姜辛溫，既助桂枝解肌，又能暖胃止嘔，大棗甘平，既能益氣補中，又能滋脾生津，甘草調和諸藥。（3）腎虛督空證：除主癥外可見腰背膝酸沉冷痛，肢體屈伸不利，畏寒喜溫，頭暈耳鳴，大便稀溏，小便清長，舌淡苔薄白，脈沉細。方用青娥丸合獨活寄生湯加減。青娥丸中杜仲補肝腎，強腰壯骨止痛；補骨脂補腎助陽；胡桃仁補腎固精；大蒜宣通祛寒，行氣通絡。獨活寄生湯中獨活、桑寄生祛風除濕，養血和營，活絡通痹為主藥；牛膝、杜仲、熟地黃補益肝腎、強壯筋骨為輔藥；川芎、當歸、芍藥補血活血，人參、茯苓、甘草益氣扶脾，均為佐藥，使氣血旺盛，有助于祛除風濕；又佐以細辛以搜風治風痹，肉桂祛寒止痛；使以秦艽、防風祛周身風寒濕邪。（4）肝腎陰虛證：除主癥外可見四肢酸軟無力，雙目干澀，口干咽燥，五心煩熱，失眠多夢，盜汗遺精，舌質紅，苔少，脈弦細數。方用當歸地黃湯合虎潛丸加減。當歸地黃湯中當歸養血增液，熟地入肝腎而滋腎陰，二藥合用，使陰血充則水能制火，全方共奏補益氣血、升陽通竅之效。虎潛丸中重用黃柏，配合知母以瀉火清熱；熟地、龜板、白芍滋陰養血；虎骨強壯筋骨；鎖陽溫陽益精；干姜、陳皮溫中健脾，理氣和胃。（5）瘀血阻絡證：除主癥外可見腰背疼痛肢體僵硬明顯，舌質黯或有瘀點，苔薄白，脈弦澀。方用大黃蟅蟲丸合身痛逐瘀湯加減。大黃蟅蟲丸中大黃逐瘀涼血，蟅蟲咸寒入血，合大黃通達三焦以逐干血，共為君藥；桃仁、干漆、水蛭、蟒蟲、蠐螬活血通絡；黃芩配大黃，共逐瘀熱；桃仁配杏仁降肺氣，開大腸；地黃、甘草、芍藥滋陰補腎；黃芩、杏仁清宣肺氣而解郁熱：諸藥合用共奏祛瘀血、清瘀熱、滋陰血、潤燥結之效。身痛逐瘀湯中秦艽、羌活祛風除濕；桃仁、紅花、當歸、川芎活血祛瘀；沒藥、靈脂、香附行氣血，止疼痛；牛膝、地龍疏通經絡以利關節；甘草調和諸藥。兩組療程均為6個月。

1.3 療效評定標準 （1）顯效：晨僵、夜間痛消失，功能改善，ESR＜20mm/h（男）或 ＜30mm/h（女），CRP正常，CT或X線表現改善或無明顯加重；（2）有效：夜間不痛，晨僵時間 ＜15min，功能改善，ESR、CRP下降50%以上，CT或X線表現無明顯變化；（3）無效：癥狀、功能、實驗室指標無明顯改善或加重。

1.4 檢測指標 所有入選患者于治療前及治療6個月后分別檢測：晨僵時間（min）、Schober試驗、胸廓擴張度（擴胸度）、指地距、枕壁距、BathAS活動性指數(BASDAI)評分、BathAS測量指數(BASMI)評分、血沉(ESR)、C反應蛋白(CRP)，以及血常規、尿常規、肝功能、腎功能。

1.5 統計學方法 采用SPSS12.0統計軟件包進行統計，計量資料以 (±S)表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組臨床療效比較 例(%)

2.2 治療組治療前后臨床療效指標的變化 治療6個月后治療組臨床療效指標較治療前顯著改善（P＜0.05或 P ＜0.01）。見表 2。

表2 治療組治療前后臨床療效指標的比較 (±S)

表2 治療組治療前后臨床療效指標的比較 (±S)

注：治療后與治療前相比較，*P＜0.05，**P＜0.01。

晨僵時間 Schober試驗 擴胸度 指地距 枕壁距 BASDAI BASMI ESR CRP檢測項目 (min) (cm) (cm) (cm) (cm) (分) (分) (mm/h)(mg/L)治療前 72.35±18.27 3.12±0.62 2.89±0.37 35.14±6.43 16.10±2.32 5.5±1.3 4.4±2.3 40±20 25±19治療后 13.73±2.62**3.53±1.22*4.26±1.10*20.24±1.42*7.43±1.74**2.2±1.4**2.0±1.9**12±8**10±6**

2.3 不良反應 對照組出現頭痛1例，咽痛1例，惡心、嘔吐和腹痛2例；治療組出現大便稀3例，持續2～4d自愈。兩組均未見嚴重不良反應。

3 討論

西醫認為AS屬免疫性疾病，其主要損傷肌腱附著點和滑膜[1]。目前西醫治療主要應用非甾體類抗炎藥、慢作用抗風濕藥和腎上腺皮質激素三大類藥物，雖然可以減輕疼痛，但不能改變自然病程[2]，遠期療效不佳，停藥后易復發[3]，且不良反應大，病人耐受性差。新近應用的益賽普是一種注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白，與血漿中可溶性的TNF-α和細胞膜表面的TNF-α高親和結合并中和其作用，使TNF-α的生物活性喪失[4]，從而清除無菌性炎癥，使關節腫痛緩解。但其價格昂貴、療程長，普通患者難以接受。中醫認為AS屬痹證中“腎痹、骨痹、腰痹”范疇。《內經》云“骨痹，舉節不用而痛”。多由于先天不足、后天失養，導致腎虛督空，筋脈失養，外邪乘虛而入，直中伏脊之脈，氣血凝滯，筋骨不利，廢萎不用。近年來研究表明，中醫藥在抗炎、鎮痛、改善微循環與血液流變學、雙向調節機體免疫力、抗骨質損害、改善骨質疏松及骨量減少、抗纖維化、抗骨化等方面均有一定作用[5]。根據患者的臨床表現及AS的疾病特點，結合經絡及臟腑辨證，將早、中期的急性活動期歸為濕熱阻絡證，方用四妙散合宣痹湯加減；中期慢性活動期歸為寒濕痹阻證，方用蠲痹湯合桂枝湯加減；中、晚期歸為腎虛督空證，方用青娥丸合獨活寄生湯加減；或歸為肝腎陰虛證，方用當歸地黃湯合虎潛丸加減；晚期歸為瘀血阻絡證，方用大黃蟅蟲丸合身痛逐瘀湯加減。本研究結果顯示，在西醫治療的基礎上加用中醫辨證論治，可顯著提高療效。故中西醫結合，可揚長避短，既可減少西藥的劑量，減少不良反應，達到減毒增效的目的，又可使病人長期維持治療，從而更好地控制病情。

[1]王吉耀.內科學(下)[M].北京：人民衛生出版社,2005.1 074

[2]ZhangW,DohertyM，ArdenN，etal.EULAR evidencebased recommendations for the management of hip osteoarthritis.report of a task force of the EULAR standing committee for international clinical studies including therapeutics(ESCLSIT)[J].Ann Rheum Dis,2005,64(5):669-681

[3]張法堯.強直性脊柱炎的研究進展 [J].中國藥信息,2005,22(4)：25-27

[4]張莉蕓,黃烽.生物制劑治療強直性脊柱炎研究進展[J].中華風濕病學雜志,2005,9(2)：112-115

[5]劉宏淥,馮興華,李麗,等.淫羊藿苷對強直性脊柱炎成纖維細胞向成骨型分化的影響及分子機制 [J].中國中西醫風濕病學雜志,2005,8(3)：35