瑞芬太尼對開胸病人應激反應的影響

孫家韜,紀孝良,王振東,于 輝

(佳木斯市中心醫院,黑龍江 佳木斯 154002)

開胸手術有一定的特殊性和復雜性,麻醉處理與管理要求高。因為手術開胸影響呼吸(肺)、心臟大血管功能和縱隔豐富的神經反射,呼吸、循環生理干擾大,各麻醉藥物對開胸患者圍術期應激反應有所不同[1]。本文對開胸手術進行觀察,比較瑞芬太尼和芬太尼對應激反應的影響,以供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇期胸科手術(肺癌、肺膿腫、食道癌)56例,年齡32～ 67歲,體重 43～ 81kg,ASAⅡ級,心、肝、腎、腦功能異常及術前有濫用阿片類藥物者除外。隨機分為兩組(n=28),分別為芬太尼組(Ⅰ 組)和瑞芬太尼組(Ⅱ組)。

1.2 麻醉方法

兩組病人術前常規肌注苯巴比妥鈉0.1mg,阿托品0.5mg。Ⅰ 組全麻采用咪達唑倫 0.05mg/kg、芬太尼5μ g/kg、維庫溴銨 0.1mg/kg、丙泊酚1.5mg/kg順序誘導,氣管插管后靜脈丙泊酚 4～ 6mg˙kg-1˙h-1維持,一般每半小時追加芬太尼0.1mg、維庫溴銨 2mg。Ⅱ組采用咪達唑倫 0.05mg/kg、瑞芬太尼 1μ g/kg、維庫溴銨 0.1mg/kg、丙泊酚 1.5mg/kg順序誘導,氣管插管后靜脈丙泊酚 4～ 6mg˙kg-1˙h-1和瑞芬太尼 6μ g˙kg-1˙h-1維持 ,每半小時追加維庫溴銨 2mg。全程麻醉機控制呼吸,呼吸頻率12次 /分,潮氣量8ml/kg,I:E=1:2。頸內靜脈穿刺置管,晶膠交替輸液維持循環血容量。兩組根據術中情況間斷吸入異氟烷。

SPSS11.5統計分析軟件進行計學處理,數據以 (±s)表示,組間比較采用t檢驗,采用單因素方差分析。

2 結果

2.1 一般情況

兩組患者基礎指標(性別、年齡、身高、體重、手術時間、出血量)無顯著差異,Ⅰ組和Ⅱ組的全麻藥丙泊酚用量分別為 (655.6±35.1)mg和(540.5±43.2)mg,兩組間差異顯著(P＜ 0.05)。

2.2 應激激素的變化

Ⅰ 組的皮質醇、ACT H、ET在 T2、T3時均顯著升高(P＜0.01),T4恢復正常;而Ⅱ組患者僅 ACT H和 ET在 T3時升高 (P＜0.05),皮質醇變化不明顯。Ⅰ組患者的皮質醇最早就表現出升高,在 T4時即顯著高于 T0,相比之下Ⅱ組的變化幅度也最小。兩組患者麻醉后的應激激素變化見表1～3。

1.3 監測

患者入室后麻醉前 (T0)、切皮前 (T1)、手術 1h(T2)、術畢(T3)、術后1d(T4)取肘靜脈血,分別測定血清皮質醇、血管內皮素、血清促腎上腺皮質激素、白細胞介素-6(IL-6)、IL-8及 C-反應蛋白。所有患者常規監測 NIBP、HR、SPO2及家私 PETCO2。記錄手術時間和用藥量。

1.4 統計分析

表1 兩組患者圍術期應激激素的變化 (±s)

表1 兩組患者圍術期應激激素的變化 (±s)

與 T0比較 ,※P ＜ 0.05,※※P ＜ 0.01;與Ⅰ 組相比##P ＜ 0.01。

指 標 組別 T0 T1 T2 T3 T4皮質醇 (ng/mL) Ⅰ 組 348±38 320±66 420±59※ 441±81※※ 373±75Ⅱ 組 351± 68 327± 72 318± 98 371± 96 378± 77 ACT H(pg/mL) Ⅰ 組 23.7±5.7 22.6± 5.1 54.2± 8.7※※ 60.1± 13.2※※ 18.4± 6.2Ⅱ 組 22.8±4.4 18.1± 6.5 34.2± 3.7 43.6± 15.3※※ 14.5± 4.5 E T(pg/mL) Ⅰ 組 40.1±9.8 34.7± 7.1 54.5± 7.1※※ 49.5± 9.5※ 34.2± 6.3Ⅱ 組 31.3±9.7 34.2± 9.2 37.3± 5.2## 51.2± 14.1※ 31.3± 10.5

表2 兩組患者圍術期細胞因子的變化 (±s)

表2 兩組患者圍術期細胞因子的變化 (±s)

與 T0比較 ,※P ＜ 0.05,※※P ＜ 0.01;與Ⅰ 組相比#P ＜ 0.05。

指 標 組別 T0 T1 T2 T3 T4 IL-6(pg/mL) Ⅰ 組 34.8±6.5 35.3± 6.6 52.6± 13.9※# 54.1± 13.1※※ 41.9± 8.5※Ⅱ 組 33.1±6.1 34.2± 6.7 41.8± 9.8※ 45.1± 9.6 32.5± 6.7#IL-8(pg/mL) Ⅰ 組 36.7±9.3 39.6± 16.1 49.2± 14.7※※ 56.6± 20.2※※ 54.4± 20.1※※Ⅱ 組 35.5±9.4 38.1± 9.9 36.2± 9.3 41.6± 9.3※※ 36.4± 9.5#CRP(μ/mL) Ⅰ 組 10.1±2.8 10.7± 2.8 10.5± 2.1 22.5± 3.5※※ 30.2± 4.3※※Ⅱ 組 10.3± 2.7 10.8± 2.2 10.4± 2.2 17.2± 3.1 32.3± 4.5※※

表3 兩組患者圍術期生命體征的變化 (±s)

表3 兩組患者圍術期生命體征的變化 (±s)

與 T0比較 ,※P ＜ 0.05;※※ P ＜ 0.01;與 Ⅰ 組相比#P ＜ 0.05。

指 標 組別 T0 T1 T2 T3 T4 MAP(mmHg) Ⅰ 組 103.8±16.5 78.3±11.6※# 105.6±5.9 105.1±8.1 -Ⅱ 組 104.1±16.1 80.2±6.7※※ 101.8±9.8 115.1±9.6※ -H R(次 /分 ) Ⅰ 組 76.7± 5.3 69.6±8.1※ 83.2±6.7 86.6±10.2※ -Ⅱ 組 75.5± 7.4 73.1± 6.9 80.2± 6.3※ 94.7± 7.3※※# -PETCO2(mmHg) Ⅰ 組 - 32.17±2.85 37.15± 2.78※※ - -Ⅱ 組 - 31.52±1.88 35.54±2.22※※ - -

3 討論

開胸手術麻醉處理與管理要求高。因為手術開胸影響呼吸(肺)、心臟大血管功能和縱隔豐富的神經反射,呼吸、循環生理干擾大。合理應用全麻藥物可減輕麻醉和手術的應激反應[2]。瑞芬太尼和芬太尼都是阿片類麻醉性鎮痛藥。瑞芬太尼主要經血漿非特異性酯酶水解代謝,肝腎清除功能弱,但瑞芬太尼具有起效快,代謝快特點。大量使用無藥物蓄積作用。兩者皆可減少麻醉手術過程中應激刺激,瑞芬太尼鎮痛效能強于芬太尼[3]。因此兩組誘導都能較好地抑制插管引起的心血管應激反應,對心率有較好的抑制作用,但隨著時間的增加,血壓、心率會呈現先降后升的態勢。停用瑞芬太尼后10min左右,血壓、心率開始逐漸升高、增快,患者出現痛感,真正表現出半衰落期短的特點。皮質醇、ACTH、和 ET在應激下其釋放量增加,是反映體內應激反應強度敏感的指標[4],而 IL-6、IL-8、CRP細胞因子變化除受應激因子直接刺激外,還受到機體神經內分沁作用,因此其變化相對滯后,但能比較綜合地反映機體應激的強度[5]。 IL-6、IL-8和CRP是手術創傷后循環中主要的細胞因子,并且與創傷嚴重度直接相關。IL-6是由單核 /巨噬細胞釋放的促炎性細胞因子,它啟動急性期炎性反應,控制細胞代謝活性,是組織損傷的敏感指標[6]。IL-8可以趨化和激活中性粒細胞,促進中性粒細胞溶酶體酶科學研究性和吞噬吞噬作用,同時使中性粒細胞外形改變,呼吸爆發釋放超氧化物,介導炎性性反應。本研究通過測定患者體內皮質醇、ACT H、和 ET應激激素水平以及 IL-6、IL-8、CRP細胞因子濃度的變化,對開胸患者手術前后的應激反應強度進行綜合評價。綜上所述,研究結果表明,瑞芬太尼可明顯減輕患者在手術中生命指征的波動和細胞因子的變化,但在術畢0.5h后的應激反應逐漸增強。與芬太尼相比,瑞芬太尼可更為有效地減輕手術創傷過程中的應激反應;同時也顯示出其半衰期短的特點。

[1]皋源,張艷,杭燕南,等.瑞芬太尼與芬太尼應用于胸外科手術后機械通氣患者鎮痛的比較 [J].上海醫學,2007,06:515-517

[2]王慶,王珊娟,杭燕南.老年高血壓病人麻醉誘導期的心血管功能變化 [J].臨床麻醉學雜志,2003,19:216

[3]吳新民,葉鐵虎,岳云,等.國產注射用鹽酸瑞芬太尼有效性和安全性的評價 [J].中華麻醉學雜志,2003,23:248

[4]Kehlet H.The endocrine responses to regional anesthesia[J].Int Anesthesiol Clin,1988,26:182-186

[5]鄧碩曾.應激與無應激麻醉[J].臨床麻醉學雜志,2003,19:574

[6]耿志宇,吳新民,趙國立,等.硬膜外腔阻滯對胸部手術應激反應的影響 [J].中華麻醉學雜志,2002,22:585-588