涉及脛骨平臺后內側骨折的手術療效分析

華炯,黃偉杰

(上海浦南醫院骨科,上海 200125)

涉及脛骨平臺后內側的骨折屬于少見的高能量損傷,若處理不當,將會引起嚴重的并發癥。目前國內外尚無完整統一的治療方案。我院從 2004年 1月至 2008年 6月共治療此類患者 10例,現報告分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例男性 6例,女性 4例;年齡 24～62歲。致傷原因:車禍致傷 5例,摔倒致傷 5例。據羅從風等[1]的脛骨平臺骨折的三柱分型(見圖1):雙柱骨折 8例(其中外側柱+后側柱 5例,內側柱+后側柱 3例),三柱骨折 2例,均為涉及后內側平臺的新鮮閉合性骨折,無血管神經損傷。

圖1 脛骨平臺三柱分型示意圖

1.2 術前準備 所有患者均行 X線平片,CT掃描及二維、三維圖像重建,明確骨折形態的詳細情況,評估軟組織狀況。同時予以跟骨牽引,消腫止痛等治療,完善各項術前檢查。

1.3 手術方法 本組患者采用硬膜外麻醉,術前半小時靜脈滴注抗生素。 先取俯臥位,屈膝 20°～30°,采用后內側倒“L”形切口。切口自窩橫紋下1～2cm沿腓腸肌內側頭彎至遠端,切開皮膚、皮下組織后 ,向兩側筋膜下游離皮瓣,注意保護隱神經,顯露半腱肌、半膜肌和腓腸肌內側頭,向外牽開腓腸肌內側頭并保護動脈及脛神經,向內牽開半腱肌腱,顯露半膜肌在后關節囊上的附著,自關節線向下切開半膜肌附著,骨膜下剝離 ,沿關節線切開后關節囊,向上牽開內側半月板后角,可顯露脛骨后髁的關節面。如需顯露后外側平臺或向遠端延伸,可將肌及比目魚肌從平臺后方作骨膜下鈍性剝離并以 Hoffman拉鉤等將其掀向外側,縱向切開關節囊并剝離部分比目魚肌起點即可顯露出后側平臺及脛骨近端后側面。然后暴露關節面,觀察其是否平整,若有塌陷則通過骨折間隙或開小的骨窗用頂棒等復位,空腔處植骨,骨折復位滿意后用 3.5 mm直徑螺釘的有限接觸加壓鋼板支撐內固定。必要時再通過前外側或前內側髕旁切口切開皮膚、皮下組織后分離肌肉起點,顯露脛骨外、內側髁,同樣方法復位后,放置高爾夫型鋼板內固定。

本組 1例三柱骨折,予以前外側+前內側切口復位,前側雙鋼板+拉力螺釘內固定。4例雙柱骨折予以前外側+后內側切口復位,前外、后內側雙鋼板內固定。2例雙柱骨折予以前內側+后內側切口復位,內側雙鋼板內固定。2例雙柱骨折予以前外側+后內側切口復位,前外、后內、后外側三鋼板內固定。1例三柱骨折予以前外側+前內側+后內側切口復位,前外、前內、后內側三鋼板內固定(見圖2)。

圖2 后內側倒“L”形切口

1.4 術后處理 術后 72 h拔出引流管,常規抗感染,消腫等治療。術后第 3天起(嚴重粉碎骨折術后 1周起)行合適功能鍛煉。

2 結 果

本組患者全部得到隨訪,時間 12～26個月,平均(18.81±0.31)個月。1例通過前外側和前內側切口復位,前側雙鋼板+拉力螺釘內固定病例術后半年內出現后內側平臺劈裂骨折塌陷移位,其余骨折均于 15周內愈合,術后 12個月通過 AKSS(American Knee Society Score美國膝關節協會評分 )[2]膝評分 92分 (70～97分 )和功能評分 93分 (69～98分),優良率均達到 80%。測量術后 3個月與 12個月平臺內翻角及平臺后傾角度數,通過 SPSS11.0軟件統計 P＞ 0.05(見表1)無顯著差異。本組無感染,血管神經損傷等并發癥。

典型病例:女性,45歲雙柱骨折 (外側柱+后側柱),后內側倒“L”形切口+前外側切口,前外、后內、后外側三鋼板內固定,術前、術后的影像學資料 (見圖3～4)。

圖3 脛骨平臺骨折術前 X線片、CT及二維,三維重建

圖4 脛骨平臺骨折術后 X線片

表1 內翻角和平臺后傾角

3 討 論

脛骨平臺后內側骨折通常是膝關節屈曲內翻,股骨髁撞擊脛骨平臺后內側,由強大外力造成脛骨平臺后內側骨損傷。大部分骨折為后側冠狀面劈裂或伴有塌陷。生物力學實驗證實,內側平臺受到負載后的塌陷遠比外側明顯。人站立或行走時,內側平臺承受大部分的膝關節應力,容易導致骨折的繼發移位,使得對固定的穩定性要求較高。單純前內側入路不僅很難顯露后內髁,而且通過拉力螺釘進行固定的骨折穩定性主要依靠其水平面壓力,由于膝關節屈曲時平臺后側所受剪切力很大,拉力螺釘很難維持骨塊穩定。本組 1例通過前外側和前內側切口復位,前側雙鋼板+拉力螺釘內固定病例,術后半年后內側平臺骨折發生塌陷移位,就是因為內固定缺乏足夠的力學穩定性造成的。

Higgins等[3]研究發現,脛骨平臺雙髁骨折伴有后內側骨折塊的發生率較高,涉及關節面,移位不穩定骨折需通過后內側切口,直視下復位內固定能取得良好的效果。Weil等[4]認為,后內側切口加用抗滑鋼板是解決涉及內后側骨塊的復雜脛骨平臺雙髁骨折的有效方法。本組 9例通過改良的后內側倒“L”形切口可以使脛骨后內髁充分顯露,上提內側半月板后角可以直視后內髁關節面,切開比目魚肌、肌起點從平臺后方作骨膜下鈍性剝離并以 Hoffman拉鉤等將其掀向外側,可顯露出后側平臺及脛骨近段后側面,同時又避免損傷動脈和脛神經,能在直視下復位骨折及關節面。使用 3.5mm直徑螺釘的有限接觸加壓鋼板固定平臺后髁,生物力學研究證實大型內固定系統與小型內固定系統在整體抗負荷能力上沒有顯著性差異,但小型內固定系統局部抗壓縮要比大型內固定系統強[5],所以對固定后內側“關鍵骨塊”效果理想。本組 9例聯合后內側入路復位內固定手術病人術后均沒有出現關節面明顯塌陷和骨折塊移位。

由于使用聯合切口所以對軟組織情況要特別重視,稍有疏忽整個手術治療將前功盡棄。有人主張[6],在傷后 48 h內手術效果良好。但對于局部軟組織腫脹明顯,且出現張力性水皰者,經驗原則是:選擇皮膚出現皺紋時手術,并注意兩切口間皮膚橋盡量大于 7 cm。 Howard等[7]報道其 46例手術中有 41例兩切口間皮膚橋小于 7 cm,最少僅 5 cm,結果只有 1例切口感染,他認為只要悉心保護軟組織就可以避免并發癥。我們術前對每例患者軟組織情況都進行評估,同時予以跟骨牽引,圍手術期消腫對癥治療,術中兩切口間皮膚橋保持 6cm以上,減少大范圍剝離皮瓣,有限切開 ,應用間接復位技術微創手術等措施最大限度地保護軟組織,本組無一例術后切口感染,皮瓣壞死。

近年來,脛骨后傾角在生物力學重要意義逐漸引起重視,它能維持膝關節前后交叉韌帶的張力,使股骨髁在膝關節屈伸運動時能正常的滑動及滾動,利于膝關節的屈曲,如脛骨后傾角過大,易出現膝關節伸直障礙,過小則屈膝受限或膝伸直時不穩。 Chiu等[8]研究認為,內側平臺后傾角與脛骨平臺后傾角密切相關。所以我們認為,涉及脛骨平臺后內側有移位的骨折應行切開復位內固定術,解剖復位平整關節面,恢復后傾角。同時術中還應注意以下情況:如復位、固定不佳,植骨量不足則會引起關節面塌陷;植骨過多,螺釘擰得過緊等引起關節面階梯狀隆起,這些都將直接影響脛骨后傾角,進而引起膝關節功能障礙。本組術后采用 AKSS評分同時又通過測量術后 3個月與 12個月平臺后傾角的度數(P＞0.05無顯著差異 ),結果說明涉及脛骨平臺后內側的骨折通過改良的后內側倒“L”形切口聯合前側切口 ,準確復位 ,選擇合適內固定手術的療效優良。

[1] 羅從風,胡承方,高洪等.基于 CT的脛骨平臺骨折的三柱分型 [J].中華創傷骨科雜志,2009,3:201-205.

[2] 張國寧,王友.膝關節評分標準的評估 [J].中華外科雜志,2006,8(16):1141-1143.

[3] Higgins TF,Kemper D,Klatt J.Incidence and morphology of the posteromedial fragment in bicondylar tibial plateau fractures[J].Orthop Trauma,2009,23(1):45-51.

[4] Weil YA,Gardner M J,Boraiah S,et al.Posteromedial supine approach for reduction and fixation of medial and bicondylar tibial plateau fractures[J].Orthop Trauma,2008,22(5):357-362.

[5] Katunakar,Maddaw A,Egol,et al.Split Depression Tibial Plateau Fractures A Biomechanical study[J].OrthopTrauma,2002,16(3):172-177.

[6] 刁振鴻,陳曄,馬向陽.雙切口雙鋼板加植骨治療高能量脛骨平臺骨折 [J].實用骨科雜志,2009,15(1):10-17.

[7] Howard JL,Agel J,Barei DP,Benirschke SK,et al.Prospective study evaluating incision placement and wound healing for tibial plafond fractures[J].Orthop Trauma,2008,22(5):299-305.

[8] Chiu KY,Zhang SD,Zhang GH.Posterior slope of tibial plateau in Chinese[J].Anhroplasty,2000,15(2):224-227.