Alvarado評分結合 B超檢查對社區急性闌尾炎的診斷價值

郭奇虹,黎練達,吳智鑫,何明豐,梁偉東

在社區醫院中,急性闌尾炎是急診常見病、多發病,居外科急腹癥之首[1]。外科醫師對擬診為 “急性闌尾炎”的患者,傾向行急診探查性手術。但陰性闌尾切除術常有發生,約占 15%～30%[2]。早期識別、正確診斷和及時處理急性闌尾炎是全科醫生急診診療過程中的難題。本研究就社區醫院全科醫生急診使用 Alvarado評分[3]結合 B超檢查對急性闌尾炎的診斷價值進行探討。

1 資料與方法

1.1 入選標準[2](1)年齡 ＞5歲,非創傷原因腹痛,在本院行急診 B超檢查和完成診療的患者;(2)無彌漫性腹膜炎;(3)右下腹部未觸及明顯腫塊;(4)非精神病發作、癡呆、意識不清者;(5)入院 24 h前未使用止痛藥物。

1.2 一般資料 選取我院急診科 2007年1—11月 147例擬診為 “急性闌尾炎”的患者為研究對象,其中男 95例,女 52例;年齡 6～45歲,平均 27歲。

1.3 方法 依照 Alvarado評分系統對患者進行評分。急診闌尾區 B超檢查陽性且進行了闌尾切除術,術后病理結果為陽性的患者定性為 “真陽性”,否則為 “假陽性”,歸納到誤診病例中。外科醫師會診后,考慮 “急性闌尾炎”進行保守治療,亦為 “真陽性”;B超檢查為陰性的患者留院觀察并進行對癥治療,回顧患者診治過程,如中途進行手術,術后病理結果為陰性的患者定性為 “真陰性”,如患者留院觀察及 3個月隨診過程中未能診斷為 “急性闌尾炎”,亦為 “真陰性”,否則定性為 “假陰性”,歸納到誤診病例中。

1.4 統計學方法 采用 SPSS 10.0統計軟件進行統計處理,采用描述性統計分析(descriptive statistics)繪制受試者工作特征曲線 (receiver operator characteristic curve,ROC曲線)。

2 結果

2.1 根據 B超檢查、術后病理及隨訪資料,147例患者真陰性 93例,其中 Alvarado評分 0～4分者 65例,5～6分者20例,7～8分者 7例,9～10分者 1例;假陰性 3例,其中 Alvarado評分 0～4分者 1例,5～6分者 2例;真陽性 48例,其中 Alvarado評分 0～4分者 8例,5～6分者 13例,7～8分者 24例,9～10分者3例;假陽性 3例,其中 Alvarado評分 5～6分者 2例,7～8分者 1例 (見表 1)。

96例非急性闌尾炎患者經 B超檢查后診斷為:胃腸道疾病 23例,婦科疾病15例,泌尿系疾病 7例,多系統疾病(上述兩種以上疾病合并存在)19例,未發現異常 32例。

表1 不同診斷患者 Alvarado評分分布 (例)Table 1 Results of the use of the Alvarado scoring system in suspected acute appendicitis patients

2.2 147例患者 Alvarado評分 0～4分 74例,確診為闌尾炎 9例,急性闌尾炎發生率為 12.1%;5～6分 37例,確診為闌尾炎 15例,急性闌尾炎發生率為 40.5%;7～8分 32例,確診為闌尾炎 24例,急性闌尾炎發生率為 75.0%;9～10分 4例,確診為闌尾炎 3例,急性闌尾炎發生率為 75.0%。Alvarado評分結合B超檢查靈敏度為 94.1%,特異性為 96.6%,準確性為 95.9%。

2.3 單獨使用 Alvarado評分 ROC曲線下面積為 0.891,Alvarado評分結合 B超檢查 ROC曲線下面積為 0.955(見圖 1～2)。

圖1 單獨使用 Alvarado評分 ROC曲線Figure 1 ROC area of using the Alvarado scoring system alone

圖2 Alvarado評分結合 B超檢查 ROC曲線Figure 2 ROC area of using the Alvarado scoring system incorporating US

3 討論

早期識別、正確診斷和及時處理急性闌尾炎仍是全科醫生急診診療過程中的難題,延誤診療將導致并發癥特別是穿孔率的增加,但過于積極的手術治療則增加了闌尾陰性切除率。

早在 1986年,Alvarado[3]設計了 Alvarado評分系統,嘗試用于評估疑似闌尾炎患者的外科治療時機,試圖降低急性闌尾炎的延遲診治和陰性闌尾切除術率[3]。有關 Alvarado評分系統的臨床研究在近20年來一直是熱點。Hong等[4],Jang等[5],Subotic等[6]多國學者研究也證明,急診使用 Alvarado評分系統可及時、有效提示急性闌尾炎,可推薦作為急診入院診療和手術的參考標準。但進一步的前瞻性研究表明,僅依靠 Alvarado評分系統診斷急性闌尾炎是不夠的,建議結合影像學檢查輔助診斷[2]。Charles等[2],McKay等[7],Petrosyan等[8]歐美學者將 Alvarado評分結合急診 B超和 CT進行使用,實現了迅速診斷和早期治療大多數急性闌尾炎患者的目的,較單獨使用 Alvarado評分系統更加優化。

目前,國內對 Alvarado評分系統的研究尚少,該評分能否在國內社區醫院急診室全科醫生中推廣使用尚需循證醫學研究證實。本研究通過急診使用 Alvarado評分結合 B超檢查,對急性闌尾炎的診斷價值進行了探討,旨在手術與保守觀察治療之間尋找一平衡點,并應用循證醫學證實其有效性和實用性。

本研究分析我院 147例擬診為 “急性闌尾炎”的患者,48例通過術后病理確診為闌尾炎,Alvarado評分系統結合 B超檢查靈敏度為 94.1%,特異性為96.9%,準確率為 95.9%。Alvarado評分ROC曲線下面積為 0.891,Alvarado評分結合 B超檢查 ROC曲線下面積為 0.955,表明 Alvarado評分結合 B超檢查更優于單獨應用 Alvarado評分。

我國社區醫院衛生資源相對緊張,如對每個疑似闌尾炎的患者都進行 B超,甚至 CT檢查,會增加患者的經濟負擔,可能會延長患者在社區醫院急診室的停留時間,延誤診治,使更需要急診檢查的患者得不到醫療資源的優先配置。因此,在社區醫院急診臨床實踐中采用 “積極觀察”的策略結合 Alvarado評分對疑似病例 “動態評估”,及時了解病情變化并恰當處理,避免不必要的檢查和延誤診治。

權衡利弊,建議社區醫院急診室全科醫生對擬診為 “急性闌尾炎”的患者進行 Alvarado評分:(1)初次評分在 0～4分的患者暫不考慮急性闌尾炎,可予對癥處理,門診隨診;(2)初次評分在 5～6分的患者患有急性闌尾炎的可能性小,不急于急診探查手術,暫予急診病房留觀、對癥支持治療和完善相關實驗室檢查,并每隔 15～20 min,多次 “動態評估病情”。如經急診病房診治后,再次評估,患者的癥狀體征基本緩解或消失,可予門診隨診;如多次評估后患者評分升高,達到了7～8分,即予急診 B超檢查,再行相應診治和?？茣\;(3)初次評分在 7～8分的患者患有急性闌尾炎的可能性大,建議先行急診 B超檢查,根據 B超檢查結果,決定下一步診治措施;(4)初次評分在 9～10分的患者患有急性闌尾炎的可能性極大,可不行 B超檢查,直接請外科醫師緊急會診,積極完善術前相關檢查,盡力縮短患者進行治療性手術前的時間。根據外科會診意見,及早進行治療性手術或其他治療方案。對于無手術條件和能力的社區醫院,全科醫生也可利用Alvarado評分對擬診為 “急性闌尾炎”的患者進行快速篩查,并作為轉診上級醫院的評估參考項目。

綜上所述,Alvarado評分結合 B超檢查對我國社區醫院急性闌尾炎的診斷有一定的價值。

1 王一鏜.急診外科學 [M].北京:學苑出版社,2000:1145-1149.

2 Charles D Douglas,Neil E Macpherson.Randomised controlled trial of ultrasonography in diagnosis of acute appendicitis,incorporating the alvarado score[J].BMJ,2000,321(7266):919-922.

3 Alvarado A.A practical score for the earlydiagnosis of acute appendicitis[J].Ann Emerg Med,1986,15(5):557-564.

4 Hong JJ,Cohn SM,Ekeh AP,et al.A prospective randomized study of clinical assessment versus computed tomography for the diagnosis of acute appendicitis[J].Surg Infect,2003,4(3):231-239.

5 Jang SO,Kim BS,Moon DJ.Application of alvarado score in patients with suspected appendicitis[J].Korean J Gastroenterol,2008,52(1):27-31.

6 Subotic AM,Sijacki AD,Dugalic VD,et al.Evaluation of the alvarado score in the diagnosis of acute appendicitis[J].Acta Chir Iugosl,2008,55(1):55-61.

7 Mc Kay R,Shepherd J.The use of the clinical scoring system by alvarado in the decision to perform computed tomography for acute appendicitis in the ED[J].Am J Emerg Med,2007,25(5):489-493.

8 Petrosyan M,Estrada J,Chan S,et al.CT scan in patients with suspected appendicitis:clinical implications for the acute care surgeon[J].Eur Surg Res,2008,40(2):211-219.