彩色多普勒血流顯像對頸部淋巴結腫大鑒別診斷的價值

韓鄂輝,胡小娟

(武漢大學醫學院黃石市中心醫院超聲科,湖北黃石 435000)

頸部淋巴結腫大是多種疾病所致的常見體征,隨著影像醫學的迅速發展,尤其是彩色多普勒超聲的普遍應用,極大的提高了對腫大淋巴結定性診斷的準確性。我們對92例頸部腫大淋巴結患者進行了彩色多普勒血流顯像檢查,并與病理穿刺的結果作對照分析,現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

對2003年2月至2009年1月本院門診和住院的92例(126個淋巴結)臨床診斷為頸部腫大淋巴結患者進行彩色多普勒超聲檢測。其中男51例(86個淋巴結),女41例(40個淋巴結);年齡5～81歲,平均(43±13)歲。超聲檢查后均行手術或穿刺病理學活檢,部分淋巴結經抗炎治療縮小或消失。

1.2 儀器與檢查

應用PHILIPSHD-I1型彩色多普勒超聲儀,線陣探頭頻率7.5～10 MHz,患者平臥位或頭轉向被檢查側對側,充分暴露頸部(主要是頜下、頦下、耳后、鎖骨上窩及頸部大血管旁),對病灶部位作連續縱切面和橫切面掃查,對每位患者的1～2個具有相應病理類型及超聲特征明顯的淋巴結進行重點觀測,包括淋巴結大小、形態、包膜是否完整、縱橫比、淋巴門、皮髓質分布,淋巴結有無融合、液化、鈣化,以及淋巴結與周圍組織關系、淋巴結的彩色多普勒(CDFI)特征:淋巴結內最大血流速度(Vmax)、最小血流速度(Vmin)、阻力指數(RI),彩色多普勒能量圖檢查(CDPI)。92例均通過病理學檢查(細針抽吸細胞學檢查、粗針活檢,其中假陰性11例)確診。

1.3 統計學處理

應用SPSS 13.0軟件進行統計分析,P＜0.05表示差異有統計學意義;頻數資料整體間比較采用 χ2檢驗或Fisher精確概率法,計量資料比較采用單因素方差分析,組間兩兩比較采用SNK法。

2 結 果

2.1 彩色多普勒血流顯像

本組92例患者共發現126個淋巴結,其中46例(30個)為非特異性反應性淋巴結腫大(CLPN),18例(14個)為結核性淋巴結腫大(TLPN),11例(42個)為惡性淋巴瘤(PLPN),17例(40個)為腫瘤轉移性淋巴結腫大(MLPN)。3例非特異性反應性淋巴結腫大被誤診為結核性、轉移性淋巴結腫大,4例結核性淋巴結腫大被誤診為轉移性淋巴結腫大,3例轉移性淋巴結腫大被誤診為惡性淋巴瘤、結核性淋巴結腫大。與病理結果符合80例,符合率為86.9%。不同病因所致的淋巴結腫大二維超聲表現見表1。

表1 不同病因所致的淋巴結腫大二維超聲表現

2.2 不同病因所致的淋巴結腫大彩色血流顯像參數比較

見表2。

表2 不同病因所致的淋巴結腫大彩色血流顯像參數比較(±s)

表2 不同病因所致的淋巴結腫大彩色血流顯像參數比較(±s)

與其他組比較,a P＜0.05

病變分類n Vmax/cm?s-1 Vmin/cm?s-1 RI CLPN 30 7.7±0.30a 3.1±0.20 0.53±0.04a TLPN 14 13.5±0.40 3.6±0.25 0.75±0.04 PLPN 42 15.5±0.48 3.5±0.20 0.69±0.03 MLPN 40 15.6±0.21 5.4±0.25 0.84±0.03

經方差分析CLPN、TLPN、PLPN、MLPN之間最大血流速度Vmax、阻力指數(RI)差異有統計學意義(分別為F=3470.846,P＜0.001;F=492.374,P＜0.001)。采用SNK法進行組間兩兩比較,結果顯示,CLPN的Vmax、RI與TLPN、PLPN、MLPN的Vmax、RI相比,差異有統計學意義(P＜0.05);CLPN的RI＜0.7,為低速低阻型血流。MLPN的RI與PLPN的RI相比,差異無統計學意義(P＞0.05),MLPN的RI＞0.7,為高阻型血流。TLPN的RI與PLPN、MLPN的RI相比,差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.3 不同病因淋巴結腫大的淋巴結血管模型、淋巴結血流灌注類型

見表3。

表3 不同病因淋巴結腫大的淋巴結血管模型、淋巴結血流灌注類型比較 個

將有血供淋巴結的血管模式分為淋巴門型、中央型 、邊緣型 、混合型。CLPN、PLPN、MLPN、TLPN可見血流的淋巴結血管模式出現率比較采用卡方檢驗(χ2=60.236,P＜0.001),再進行組間兩兩比較。

2.3.1 淋巴門型 CLPN淋巴門型的出現率為20/30(66.7%),高于TLPN[4/14(28.6%)]、PLPN[8/42(19.3%)]和MLPN[6/40(15%)](P值分別為0.018、0.000、0.000),其余比較均無統計學意義(P＞0.05)。CLPN淋巴門型的出現率與PLPN、MLPN差異無統計學意義(分別P=0.452,P=0.261,P＞0.05)。PLPN淋巴門型的出現率與MLPN差異無統計學意義(P=0.626,P＞0.05)。

2.3.2 中央型 本組資料中所有CLPN淋巴結皆未出現淋巴結中央血流。TLPN出現率為3/14(21.4%),MLPN出現率為11/40(27.5%),均高于CLPN中央血流的出現率(P值分別為0.027、0.002)。轉移性中央血流的出現率(27.5%)高于淋巴瘤中央血流的出現率(7.14%)(P=0.014)。

2.3.3 淋巴結血流灌注類型 分為淋巴結門型(Ⅰ型)、樹枝血流型(Ⅱ型)、周圍型(Ⅲ型)、網狀血流型(Ⅳ型)、無血流型(Ⅴ型)。CLPN、PLPN、MLPN、TLPN內部可見血流的淋巴結血流灌注類型:整體比較采用卡方檢驗(χ2=87.617,P＜0.001);CLPN以Ⅰ型為主,PLPN、MLPN以Ⅲ、Ⅳ為主,各TLPN、PLPN、MLPN相比,差異有統計學意義(P=0.000),TLPN與PLPN、MLPN淋巴結血流灌注類型相比,差異無統計學意義(P=0.604,0.100)。

3 討 論

淋巴結分布于人體的一定部位,并接受相關器官或一定部位的淋巴管的引流,頸部淋巴結的腫大及分布與原發病灶緊密相關。正常頸部淋巴結大小0.2～0.5 cm,呈梭形,L/T＞2,髓質回聲稍強皮質,血供由1～3條小動脈經淋巴門進入,分布于皮質和髓質,彩色多普勒血流顯像(CDFI)一般無血流出現。臨床難以觸及且一旦觸及視為異常[1],因此,正確鑒別異常淋巴結的性質是臨床對相關疾病確診和有效治療的關鍵。

在CLPN二維聲像圖上,淋巴結腫大的L/T＞2,這是髓質內充血水腫、粒細胞侵潤或纖維增生、淋巴結呈彌漫性腫大所致。TLPN、MLPN及PLPN腫大呈非均勻性侵潤性生長,導致淋巴結L/T＜2。但早期MLPN聲像圖特征與CLPN也有相同之處,均表現為橢圓形,L/T＞2[2]。由于CLPN在病理上表現為淋巴結正常結構存在,故內部回聲均勻,淋巴結門清晰;而TLPN、PLPN、MLPN淋巴結病理切片顯示,淋巴結結構明顯破壞,故內部回聲不均勻或減低,淋巴結門消失。

腫大淋巴結血流信號是否增多或減少,最大血流速度及血流阻力指數的高低對良性、惡性淋巴結腫大的鑒別診斷有極其重要的價值。由以上統計結果可知,TLPN、MLPN的阻力指數(RI)均 ＞0.7,其中MLPN最大血流速度最高,屬高速高阻型,CLPN最大血流速度與阻力指數在4種病變中最低,阻力指數(RI)＜0.7,屬低速低阻型。且TLPN、MLPN與CLPN的RI相比,差異有統計學意義,故當RI＞0.7,結合二維聲像圖的特征可作為鑒別良惡性淋巴結腫大的依據之一。PLPN與TLPN雖最大血流速度與阻力指數組間比較差異顯著,但阻力指數均 ＞0.6,單憑多普勒血流參數難以鑒別,但二者的二維聲像圖特征有一定的差別。TLPN與MLPN除最大血流速度有差距外,阻力指數 ＞0.7,二維聲像圖特征有諸多相同點,因此需結合病史和其他檢驗資料綜合分析才能將兩者鑒別。TLPN及MLPN與CLPN聲像圖特征、Vmax、RI相近似,再結合病史易于鑒別[3]。

根據周建橋等[4]的淋巴結血管模型分類方法及唐石初等[5]的淋巴結血流灌注類型,并結合本研究的統計分析結果可知,CLPN由于炎性淋巴結血管空間結構不被破壞而與正常淋巴結相似,故CLPN中20個為淋巴門型血流。40個MLPN有20個出現Ⅲ型(周圍型)血流,17個出現Ⅳ型(網狀型)血流;42個PLPN有25個出現Ⅲ型,11個出現Ⅳ型。隨著癌細胞的侵潤,腫瘤細胞產生血管生成因子,誘導在腫瘤間隙的邊緣、在腫瘤間隙內形成腫瘤血管,超聲上表現為周圍血管。淋巴結血管系統被破壞也導致超聲無法顯示淋巴門血管[6]。另外,彩色多普勒能量圖檢查(CDPI)因不受血流方向和聲束入射角度的影響,對于觀察淋巴結內血流狀態優于CDFI,顯示的血流數目更多,血管連續性更好,尤其是可清晰顯示結內及周邊粗細不均、走行彎曲的小血管,其血流檢測的敏感性較CDFI高[7]。

[1]侯新燕,張武.淺表淋巴結病變彩色超聲檢查的臨床應用[J].中國超聲醫學雜志,1996,12(增刊):38-42.

[2]周永昌,郭萬學.超聲醫學[M].5版.北京:科學技術文獻出社,2006:170-177.

[3]王秋鵬,王四玲,范廣明.頸部淋巴結腫大188例臨床病理分析[J].浙江臨床醫學,2007,10(9):10.

[4]周建橋,詹維偉.彩色多普勒超聲在頸部淋巴結疾病診斷中的應用[J].中華超聲影像學雜志,2005,14(7):529-532.

[5]唐石初,吳澤惠,楊通明,等.彩色多普勒能量圖在淺表淋巴結病變診斷中的應用[J].中國超聲醫學雜志,2002,18(1):62-64.

[6]STEINKAMP H J,WISSGOTT C,RADEMAKER J,et al.Current status of power Doppler and color Doppler sonography in the differential diagnosis of lymph node lesions[J].Eur Radiol,2002,12:1785-1793.

[7]唐敏,曹禮庭.頸部惡性淋巴結腫大的超聲診斷[J].川北醫學院學報,2009,2(24):73.