食管癌的診斷及治療 可手術食管癌的放射治療

楊 哲

(山東大學附屬省立醫院,濟南 250021)

我國為食管癌高發區,食管癌患者約占全世界總數的70%。據統計,就診食管癌患者中可手術者僅占 20%,且除早期病例外單純手術的療效欠佳。放療為食管癌重要的治療手段,目前認為其作為單一治療模式僅可用于緩解癥狀和不適于化療者,而手術與放療、化療聯合的綜合治療是提高中晚期食管癌療效的必由途徑。放療與手術的聯合模式有術前放療、術前放化療、術后放療、術后放化療。

1 術前放療

1.1 可能不提高長期生存率 術前放療的理論基礎是通過放療殺滅腫瘤周圍微小病灶,通過手術切除腫瘤中心部位殘存癌組織,兩種手段取長補短。20世紀 80～90年代有多個隨機對照研究比較了手術配合術前放療與單純手術的療效,結果顯示前者未能達到臨床期望,未提高長期生存率。1998年英國牛津大學統計組對5個隨機對照試驗進行了Meta分析(入組歐美和亞洲食管癌患者 1 147例,隨訪中位時間為9 a),結果發現術前放療組死亡風險下降 11%、2 a生存率提高 3%、5 a生存率提高 4%,但與對照組比較術前放療的價值不明顯(P=0.062)。術前放療不能提高長期生存率可能原因為術前放療延遲手術切除病灶的時間;放療和手術均為局部治療手段,對遠處的亞臨床病灶無效;食管癌患者的放射敏感性存在差異。汪楣等和Nygaard等的研究是為數不多的顯示術前放療能提高長期生存率的 2個隨機研究,且前者的研究顯示放療反應程度越重,5 a生存率越高(P＜0.000 1),但其所選病例的病變長度為 5～8 cm,而一般情況下病變長度＞5 cm者手術難度增加、分期偏晚,其中＞7 cm者切除率甚低。

1.2 可提高切除率、縮小腫瘤外侵程度 食管癌切除的可能性與腫瘤部位有關,更與腫瘤的外侵程度有關。盡管國內外多個隨機對照研究顯示術前放療不能增加手術切除率,但臨床實踐證明術前放療若能使腫瘤縮小則手術切除可能性提高;且術中可發現腫瘤軟化,易于與周圍組織區分,有利于銳性分離切除腫瘤。對于腫瘤外侵明顯的食管癌患者術前放療獲益較大。國內研究顯示,對估計手術切除有困難的食管癌患者行術前放療后其切除率與同期單純手術者比較相似。因此,對腫瘤外侵嚴重、手術困難的食管癌患者仍可行術前放療。

2 術前放化療

術前放化療是近年來食管癌研究的熱點,包括序貫放化療和同步放化療,原理為通過化療藥物控制遠處亞臨床病灶,并利用其放射增敏作用增加放療的局部控制效果。研究顯示,食管癌術前放化療的病理完全緩解率(pCR)為23%～43%,獲得pCR患者的5 a生存率達50%以上,而術前化療的pCR僅為7.0%～12.8%。有關術前放化療的Meta分析報道較多。2003年Urschel等分析了9個隨機對照研究(共 1 116例患者),結果顯示術前放化療效果優于單純手術,而同步放化療效果優于序貫放化療;2004年Fiorica等分析了 6個隨機對照研究(768例患者),結果顯示術前放化療較單純手術者3 a生存率提高;2007年Gebski等分析了10個隨機對照研究(1 209例患者),結果顯示術前放化療者2a生存率提高13%,生存優勢比(OR)為0.84(P=0.04)。

多個隨機對照研究顯示,術前放化療能提高手術切除率、總生存率。如多西紫杉醇聯合順鉑同期放療治療局部晚期食管癌pCR達47%,3 a生存率近58%。法國FFCD 9102試驗將同步放化療有效的局部晚期食管癌患者 259例隨機分為手術組和繼續同步放化療組,結果 2 a生存率分別為40%和34%(P=0.44),中位生存期分別為19.3、17.7個月(P＞0.05),認為術前同步放化療有效者可不需手術。但用放化療取代手術為時尚早。Fiorica等進行的Meta分析表明,術前放化療較單純手術的圍手術期病死率高(OR= 2.10,P=0.011)?？傊?術前放化療達pCR者長期生存率明顯提高,如何將此人群區分出來即如何預測放化療的敏感性值得深入研究。

3 術后放療

食管癌手術方法包括根治性和姑息性兩種。其中姑息性手術后腫瘤殘存或切緣陽性者行術后放療能明顯改善預后。根治術后局部復發率可達 40%,復發者預后很差,極少數能長期存活,故根治術后的輔助治療很有必要。多個隨機對照研究比較了術后放療與單純手術的療效,均顯示術后放療不能提高患者的長期生存率,但局部復發率明顯下降。中國醫學科學院肖澤芬教授 2003年公布了一組大樣本的隨機研究(分術后放療組和單純放療組),結果發現兩組生存期無明顯差異,但術后放療能提高Ⅲ期和有淋巴結轉移者的生存率。陸進成等對食管癌根治術后放療進行的Meta分析認為,食管癌術后預防性放療的總體獲益情況尚不能確定,但可提高淋巴結陽性者的 5a生存率。目前多數學者認可術后放療可提高淋巴結陽性患者的生存率,但指征尚有爭議。此外,食管癌具有多中心起源和壁內浸潤的特點,淋巴結轉移具有上下雙向性和跳躍性的特點,故其術后放療的范圍有很大爭議。歐洲學者多主張照射雙鎖骨上區、全縱膈及胃左淋巴區,美國學者多主張照射腫瘤兩端上下 5 cm、側界2 cm范圍,國內學者則建議照射腫瘤上下3 cm、四周0.5 cm的范圍(同時包括有淋巴結轉移的淋巴結區)。三種方法各有優缺點。近年來精確放療如適形放療和調強放療逐漸取代常規照射技術,其可使腫瘤局部獲得足夠放射劑量,而減少對周圍正常組織的毒副作用,有望提高局部控制率和遠期生存率。

4 術后放化療

頭頸部腫瘤術后同步放化療可明顯提高長期生存率,但食管癌術后同步放化療的作用目前尚無定論?；仡櫺苑治鰣蟮郎踔溜@示術后放化療由于毒副反應大導致長期生存率降低。Bedard等報道術后放化療可提高淋巴結陽性食管癌患者的 5a生存率。術后放化療能否降低遠處轉移、提高長期生存率有待進一步研究。

總之,食管癌為高度惡性腫瘤之一,早期常無癥狀,診斷時多為中晚期,術前新輔助治療有望創造手術機會、提高生存期;食管癌具有早期轉移傾向,術后輔助全身化療或放療亦很重要;術前同步放化療和術后放療是可手術食管癌臨床上最常用的手段,將各種治療方式有機結合仍是今后臨床研究的重要方向。