直腸癌邁爾氏術后腫瘤轉移患者行伊立替康化療致腸穿孔 1例

薛洪范,劉學萍,宋愛武,吳秋英,劉 文

(山東省腫瘤防治研究院,濟南 250117)

患者男,47歲。4 a前曾行直腸癌邁爾氏術,術后 1 a內行 5-氟尿嘧啶(5-Fu)+左旋咪唑及 Folfox方案化療各 3周期,2 a前因腫瘤盆腔復發行放療。2009年 11月發現雙肺、會陰部腫瘤轉移并于 2010年 1月行會陰部腫瘤切除術,術后 36 d輔助化療:鹽酸伊立替康 160mg靜滴第 1天,5-Fu 2.5 g持續泵入 48 h。化療結束后第 6天患者夜間突然出現左下腹腹壁造口處疼痛,無排氣、排便,查體示左下腹壓痛,腹肌稍緊張,反跳痛(-),體溫 39℃。經造口灌腸后有稀便排出,指檢仍可觸及便塊、質軟,患者腹痛仍明顯,繼續予造口灌腸便塊仍無法排出,遂行持續胃腸減壓、禁飲食及靜脈營養支持。次日腹痛加重,查體示腹肌緊張、壓痛、反跳痛(+),X線檢查示腹腔內多個高低不等階梯狀氣液平面,腸腔擴張明顯。遂行急癥剖腹探查術,術中見空腸、回腸內大量脹氣,距回盲部 80 cm小腸粘連成角、狹窄,結腸內見大量糞塊,造口處腸管成角、腸腔狹窄,有一 1.0 cm×0.8 cm穿孔,已包裹,遂行腸粘連松解及造口再造、腸減壓術。術后恢復良好,住院 12 d好轉出院。

討論:直腸癌的根治原則是將直腸和直腸以上的一段血管,連同直腸周圍組織和有轉移可能的淋巴引流區一并切除。根治的方法分為兩類,一類是將直腸肛管完全切除再行人工肛門即邁爾氏術;一類是將直腸部分切除保留肛門括約肌。伊立替康是喜樹堿的半合成衍生物,常與 5-Fu聯合治療晚期大腸癌,主要不良反應為遲發性腹瀉,亦可發生與本品和(或)氯苯哌酰胺治療有關的便秘,腸梗阻、腸穿孔罕見。本例患者 4a前曾行邁爾氏術,此次因腫瘤會陰部轉移行切除術。分析其于伊立替康化療后出現腸穿孔的原因可能為造口無括約肌功能,患者原有排便方式和排便規律無法自主控制;化療過程中常應用止吐藥抑制胃腸蠕動,易誘發患者出現便秘;便秘與化療性腸粘連可造成機械性腸梗阻,使腸管過度擴張,該患者曾行腹部放射治療,放療后期放射性腸炎所致的腸管纖維化使腸壁彈性和柔韌性發生改變,增加了腸穿孔的危險。

總之,對直腸癌邁爾氏術后行伊立替康化療者,應注重飲食宣教,指導患者進易消化、富含纖維素飲食;每日觀察造口排氣、排便情況,有藥物性腹瀉者及時應用氯苯哌酰胺;化療過程中出現惡心、嘔吐、腹痛、腹脹及造口停止排氣、排便等不適時應警惕腸梗阻發生。