超聲心動圖引導下經胸微創房間隔缺損封堵術 34例臨床觀察

邸桂新,鐘婭麗,崔嘉萍,唐曉輝

(河北大學附屬醫院,河北保定 071000)

房間隔缺損(ASD)是常見的先天性心臟病(占10%～15%),以女性多見。近年來,無創或微創ASD封堵術應用逐漸廣泛,其優點為無需體外循環、并發癥少、患者康復快等。2006年 7月 ～2009年 12月,我們對 34例行經胸微創 ASD封堵術患者于圍術期行彩色多普勒經胸超聲心動圖(TTE)檢查,旨在為臨床治療提供指導?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期擬于我院行 ASD封堵術患者34例,男 14例,女 20例;年齡 8～57歲。入選標準:繼發孔型 ASD,有明顯左向右分流;ASD下緣距二尖瓣根部≥5 mm;ASD上緣距心房頂部≥5 mm;ASD距主動脈后壁 0～3 mm;ASD距上腔靜脈、下腔靜脈≥5 mm;ASD缺損 5～35 mm;年齡 3～60歲。排除標準:超出封堵器口適用的巨大 ASD;并發其他必須手術矯治的畸形;合并肺動脈高壓,出現明顯右向左分流。

1.2 TTE檢查及手術方法 本組均行經胸微創ASD封堵術,并于術前、術中及術后 1周、1個月行TTE檢查。①術前:采用 TTE經大動脈短軸切面觀察 ASD大小、主動脈側有無房間隔殘端組織和心房頂部房間隔殘端長度及發育;經心尖四腔切面測量ASD大小,尤其是房室瓣環部位殘端組織長度及發育情況(過短易造成二尖瓣反流);經劍突下雙房切面(主要用于兒童)觀察 ASD部位、大小,上腔靜脈及下腔靜脈部位 ASD邊緣組織長度及發育情況;經雙室流入道切面精確測量 ASD大小、房間隔總長度并觀察房間隔殘端組織長度及發育情況;通過各切面測量右心室、右心房大小及肺動脈中段內徑。②術中:手術在全身麻醉、氣管插管下進行,患者取仰臥位,取右前胸骨旁第三或第四肋間進胸,剪開心包,右心耳縫荷包線,依據術前 TTE所測缺損最大直徑選擇相應型號封堵器,放入特制金屬輸送導管,荷包內穿刺右心房,在 TTE引導下經輸送導管將封堵傘送至左心房處,推出左心房側傘盤,牽拉使之貼附 ASD左房面,再拉回輸送導管釋放右房側傘盤,卡緊 ASD,反復推拉閉合器確認無移位,經 TTE檢查示無血液穿隔分流后釋放閉合器,退出推送導管,縫合右心房荷包。③術后 1周、1個月:行 TTE檢查觀察心房水平有無殘余分流,封堵傘有無脫落;復查右心室、右心房大小及肺動脈中段內徑。

1.3 統計學方法 應用 SPSS 13.0軟件進行統計學處理。計量數據以±s表示,采用配對t檢驗,P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

TTE測量 ASD為(14.54±7.05)mm,所選封堵器型號大于 TTE測量值 4～6 mm。33例經胸微創ASD封堵術成功;1例因 ASD長度大、一側無殘端組織而無法牢固放置封堵器改開胸手術縫補。術后1周、1個月隨訪,均無殘余分流,封堵器封堵牢固、無脫落;右心系統(右房收縮末長徑、右房收縮末橫徑、右室舒張末長徑、右室舒張末橫徑、肺動脈中段內徑)回縮明顯。

3 討論

在體外循環下經右心房直接縫合或用補片修補缺損是治療 ASD最常用的方法,其中經胸微創 ASD封堵術是近幾年由介入封堵法移植來的技術,其與傳統開胸手術相比具有無需體外循環、操作簡單、患者創傷小、痛苦輕、安全性高、住院時間短、并發癥少等優點;與經皮導管介入術相比,具有路徑較短、操作更直接、易于控制封堵器釋放和回收,應用范圍更廣等優點[1,2]。以往 ASD患者在封堵術前均需經食管超聲明確 ASD大小,術中經食管超聲監測結合 X線所示球囊情況準確判斷 ASD大小、邊緣長短及與周圍結構的關系,選擇適當型號封堵器用輸送鞘管攜帶至 ASD處釋放。上述方法的缺點如下:經食管超聲多平面探頭管徑較粗,對年幼患者插管有困難;術中患者取仰臥位,插管時間較長,部分患者難以忍受;經股靜脈穿刺介入術過程中患者和醫生均暴露在 X線下,且操作導管距離長、封堵器放置較困難,術后封堵器滑脫和殘余漏相對多見。

近年研究顯示,TTE對微創 ASD封堵術前病例篩選、封堵器大小選擇,術中封堵情況監測、封堵器安裝及術后隨訪起極為重要的作用[3,4]。TTE引導下微創 ASD封堵術有以下優點:①僅需 TTE監測,患者和醫生均不接觸 X線和造影劑;TTE能準確觀察 ASD位置、形態及與周圍結構的關系,在測量ASD大小和邊緣長短方面優于其他方法。②輸送器比心導管粗、短、硬,可使封堵器位置與房間隔平行,封堵迅速、準確[2]、安全可靠,術后不易發生脫落和殘余漏,適應證更寬[5]。③封堵失敗后可回收封堵器,延長切口,采用常規手術補救。④花費比介入法少,操作簡單,可反復多次檢查,設備普及,患者痛苦小。

本研究隨訪結果顯示,封堵器均封堵牢固、無脫落,術后復查示右房、右室內徑縮小,心房水平分流消失。證實 TTE引導下微創 ASD封堵術效果確實,與鐘文津等[6]報道一致。注意事項:①ASD大小和有無邊緣是能否成功封堵的關鍵。巨大 ASD及上、下殘端太短或無邊緣、右肺靜脈異位引流和靜脈竇型 ASD等不適合行封堵術。本組 1例封堵失敗者即屬此種情況。②由于 ASD邊緣彈性很大,所選封堵器型號要比 ASD最大伸展徑大 4～6 mm,過小容易發生脫落和殘余漏、過大會影響周圍結構的血流[7]。

綜上所述,TTE用于經胸微創 ASD封堵術能于術前準確測量 ASD大小、術中及時監測與引導封堵過程、術后準確觀察有無殘余分流并評價療效。

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[3]袁彬彬,王莎莎,吳曉巖.經胸超聲心動圖在房間隔缺損封堵術前、術中及術后的應用價值[J].中國醫師雜志,2005,7(4):547-548.

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[5]殷哲煜,劉宏宇,張國偉.經胸超聲心動圖對非體外循環房間隔缺損封堵術的作用[J].中國醫學影像技術,2007,23(2):251-253.

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