食管癌的外科治療

王 洲,宋 亮

(山東大學附屬省立醫院,濟南 250021)

中國是食管鱗癌高發國家之一,手術是首選治療手段。隨影像學檢查方法的發展和外科技術的進步,腫瘤的切除率顯著提高,手術并發癥和圍手術期死亡率明顯降低。食管癌切除后的總體5a生存率為30%～50%,早期(0～Ⅰ期)食管癌患者5a生存率可達90%以上。

1 手術適應證及禁忌證

1.1 適應證 ①全身情況良好,各主要臟器功能可耐受手術;②臨床分期Ⅰ～Ⅲ期,無明顯遠處轉移征象;③術前評估病變能完全切除;④無頑固胸背疼痛,無聲音嘶啞及刺激性咳嗽。

1.2 禁忌證 ①腫瘤明顯外侵,有穿入鄰近臟器征象;②臨床分期Ⅳ期,有肺、肝、骨等遠處轉移;③有嚴重心、肺或肝、腎功能不全,難以耐受手術;④惡病質。

2 可切除性判定

2.1 一般判定標準 食管癌外科切除治療目的可分為完全性切除(切除全部或大部分食管,周圍結締組織及食管周圍轉移淋巴結)和姑息性切除(切除部分食管,以解決吞咽困難為度)。由于手術目標不同,不同醫療單位、不同外科醫生對食管癌的治療觀點各不相同,其接受挑戰工作的程度亦有差別,可切除食管癌的統一標準難以確定。通常認為,病變越早切除率越高,下段食管癌切除率高于中段,上段最低。據統計,食管癌頸段長度＜3cm、胸上段長度＜4cm、胸下段長度＜5 cm者切除機會較大;對估計切除可能性不大而全身情況良好者,術前放療、化療亦可增加腫瘤切除幾率。

2.2 局部受累情況判定 出現氣管支氣管軸、胸主動脈廣泛受累及腹腔動脈干區廣泛淋巴結轉移時多提示腫瘤無法完全切除。①氣管支氣管軸：CT掃描對于了解氣管后壁(膜部)受累情況有一定意義,但敏感性較差;對疑為氣道受累者,應行纖維支氣管鏡檢查(通常鏡檢表現較實際情況為輕),顯示氣管—支氣管壁受累者腫瘤多已不能徹底切除;顯示氣管—支氣管膜部受壓、水腫和移位等均提示外科切除具有很大難度。②主動脈軸：主動脈廣泛受累是食管癌切除的禁忌證,但真正構成禁忌證的主動脈受累不多見,多數情況下分離解剖主動脈外膜后食管腫瘤可切除。CT掃描對判斷主動脈及周圍縱隔組織器官是否受累具有一定價值,應特別注意病變部位食管和周圍器官間是否存在脂肪層,脂肪層消失提示主動脈可能受累;病灶與主動脈接觸面(Picus角)＜45°者腫瘤通常能完全切除,Picus角為 45°～90°者僅憑CT掃描難以判斷主動脈受累情況、多需進一步手術探查,Picus角＞90°者提示主動脈已受累。根據Picus角判定主動脈受累情況有一定的實用價值。③腹腔動脈干區廣泛淋巴結轉移：CT掃描通常可很好的評估腹腔動脈干區淋巴結轉移情況,存在廣泛轉移時準確性更高;腹部 B超對判定腹腔淋巴結轉移亦有幫助。食管中 1/3段癌和上 1/3段癌患者發現該區有廣泛淋巴結轉移時,應視為手術禁忌證。

臨床檢查和上消化道鋇劑造影檢查也具有重要價值。對頸段、胸中上段食管癌,如鋇餐透視病變廣泛并伴有食管軸嚴重扭曲、移位,一般已無法切除;對下段食管癌可切除性的界限可適當放寬。此外,經食管超聲內鏡檢查(EUS)可判斷食管癌的浸潤層次、向外擴展深度及有無區域淋巴結轉移等,有助于幫助評估外科手術切除的可能性。需要注意的是,胸背部痛并不完全由腫瘤外侵所致,不能作為腫瘤失去切除可能性的絕對指征。

2.3 切除的腫瘤學原則 為實現對腫瘤的完全切除,切除長度應為距癌腫上、下 5～8cm范圍。除賁門癌及病變局限的胸下段食管癌可行主動脈弓下吻合外,原則上應切除食管大部分,通常下段癌應行主動脈弓水平以上吻合,食管中段或上段癌則應行頸部吻合,同時清除腫瘤周圍脂肪、纖維組織及淋巴結,特別注意頸部、上縱隔、食管氣管旁和隆凸周圍、腹內胃小彎、胃左動脈及腹主動脈周圍等處淋巴結。從腫瘤學角度出發,對食管癌采取食管大部切除加胸、腹、頸三野淋巴結清掃手術符合原則。

3 手術方式選擇

食管癌目前有多種手術方式,手術入路的選擇主要根據腫瘤所在部位和手術者個人習慣,CT掃描所示腫大淋巴結的位置亦為選擇手術入路的依據之一。目前尚無公認的標準手術方法,可供選擇的術式如下：①胸、腹、頸三切口食管次全切除手術;②經左胸食管癌切除、主動脈弓下或弓上食管胃吻合手術;③經左胸食管次全切除、食管胃頸部吻合術;④右胸上腹部兩切口食管癌切除、食管胃右胸內吻合術(Ivor-Lewis手術);⑤腹部和頸部兩切口食管拔脫、食管胃頸部吻合術;⑥電視胸腔鏡輔助食管癌切除術;⑦食管次全切除、結腸替代食管手術等。對不可切除的腫瘤,還可選用外科短路(轉流)手術,但并發癥發生率和病死率均較高,目前不提倡。

4 淋巴結清掃及術后輔助治療

4.1 淋巴結清掃 是準確行TNM分期的基礎,也是提高腫瘤局部控制率的要求。目前有兩個并行的食管淋巴結分布圖可作為淋巴結清掃的定位標準,即美國國家綜合癌癥網(UICC)/美國腫瘤研究聯合委員會(AJCC)食管淋巴結分布圖及日本食管癌學會食管淋巴結分布圖。為準確評價淋巴結狀態,第5版UICC/TNM分期要求至少對6枚以上淋巴結取活檢行病理學檢查,第 7版TNM分期未對術中淋巴結清掃的數目及范圍作明確規定,僅要求在控制并發癥與死亡率的同時盡可能清掃。近來研究發現,除淋巴結轉移部位外,轉移淋巴結大小、數量和清掃淋巴結中轉移淋巴結所占比例與預后有關。

4.2 術后輔助治療 2009年NCCN食管癌診治指南認為,完全切除(R0)的食管鱗癌無論TNM如何均可不行術后輔助治療。但是文獻回顧分析發現,局部—區域性復發是食管鱗癌的主要復發模式。提示對復發的高危患者應采取包括放療在內的輔助治療措施。