尿激酶聯合依達拉奉治療發病6h內的腦梗死療效觀察

于愛芹

(菏澤市牡丹人民醫院,山東菏澤 274015)

尿激酶溶栓治療發病 6 h內的腦梗死是經醫學證實安全有效的方法。由于急性腦梗死的病理生理特點,即使溶栓治療成功開通梗死的血管,仍可能產生繼發性腦損傷。我們在溶栓治療的同時加用腦保護劑依達拉奉,觀察其治療效果。現報告如下。

臨床資料：選擇 2007年1月～2009年12月我院收治的急性腦梗死患者 116例,男 68例、女 48例,年齡 40～69歲,發病時間 ＜6 h。均符合 1995年第四屆全國腦血管病會議修訂的診斷標準,并經頭顱 CT或 MRI檢查確診,有明顯肢體癱瘓,癱瘓側肌力≤3級,無昏睡、昏迷等嚴重意識障礙。排除顱內出血、嚴重高血壓、近期有大手術史、嚴重心肺功能不全、嚴重肝腎功能損害、合并惡性腫瘤、正在接受抗凝治療或發病前 48 h內用過肝素者。將患者隨機分成治療組 60例和對照組 56例,兩組一般資料具有可比性。

方法：對照組單用尿激酶,將尿激酶 50萬U溶于生理鹽水 20m l中緩慢靜注,5m in內推完,再用 50萬 U溶于生理鹽水 100ml中靜滴,30min內滴完;滴完后立刻靜滴羥乙基淀粉 500ml,1次/d,連用 15 d;溶栓治療后 24h復查腦 CT,證實無顱內出血后,給予阿司匹林 100mg/d,低分子肝素鈣5000 U臍周皮下注射,2次/d;同時給予抗腦水腫、補充電解質和支持治療。治療組建立 2條靜脈通道,尿激酶推注的同時即給予依達拉奉 30 mg溶于生理鹽水 250 ml靜滴,2次/d,連用 15 d。余治療同對照組。

療效評價方法：參照 1995年全國第四屆腦血管病學術會議制定的標準。基本治愈：神經功能缺損評分減少 91%～100%,病殘程度為 0級;顯著進步：神經功能缺損評分減少 46%～90%,病殘程度為 1～3級;進步：神經功能缺損評分減少 18%～45%;無變化：神經功能缺損評分減少 17%左右;惡化：神經功能缺損評分增加 18%以上;死亡。以基本治愈+顯著進步+進步計算總有效率。

結果：治療組基本治愈 26例,顯著進步 15例,進步 16例,無變化 2例,惡化 1例,總有效率 95%;對照組基本治愈 14例,顯著進步 8例,進步 21例,無變化 11例,惡化 1例,總有效率 79%。兩組總有效率比較有統計學差異(χ2=6.94,P＜0.01)。治療組未見依達拉奉相關的過敏或其他不良反應。

討論：急性腦梗死即使溶栓成功,重新建立足夠的血供,仍可能產生繼發性腦損害,因此必須在時間窗內恢復有效腦灌注,同時避免缺血性級聯反應引起的繼發性腦損害。自由基是這種級聯反應產生再灌注損害的重要因子,可造成神經細胞膜磷脂中的不飽和脂肪酸過氧化,使膜被結構破壞。依達拉奉是新型腦保護藥物,屬酚類自由基清除劑,可以清除腦內具有高度細胞毒性的羥基基團,減少腦梗死急性期缺血半暗帶發展成梗死并抑制遲發性神經元壞死,且不增加腦出血的發生率,適合與溶栓藥物聯合應用。而且在急性腦梗死的治療中,神經保護劑必須和恢復腦灌注的治療措施結合起來,才能充分發揮神經保護劑的作用,因為神經保護治療的主要作用只能延緩缺血腦組織的壞死。本文結果顯示,尿激酶聯合依達拉奉治療發病 6 h內的腦梗死較單用尿激酶療效顯著;而惡化患者兩種方法的療效無統計學差異,即加用依達拉奉也沒有增加不良事件的發生率。由于依達拉奉的腦保護作用減少了溶栓治療開通血管前半暗帶腦組織向壞死的轉化,相對延長了溶栓時間窗,并提高了溶栓療效。

目前尚未找到令人滿意的治療急性腦梗死的方法,但在6 h時間窗內溶栓的同時加用強效神經保護劑依達拉奉,是值得進一步增加對照研究的課題。據報道,尿激酶溶栓顱內出血率高,本文僅 1例出現基底節區出血,使病情惡化。可能與入選病例相對年齡較輕,尿激酶劑量適中有關。