缺血性腸病 34例診治分析

周海蒙,殷艷花

(1 威海市立醫(yī)院,山東威海 264200;2 威海市立二院)

缺血性腸病是指結腸和(或)小腸因供血不足發(fā)生的缺血性腸道損害。本文對 34例缺血性腸病患者的臨床資料進行回顧性分析,現報告如下。

臨床資料：選擇威海市立醫(yī)院 2000～2009年收治的 34例缺血性腸病患者,男 16例、女 18例,年齡 42～82歲、中位年齡 68歲。合并高血壓、冠心病 12例,糖尿病 3例,1例 2周前行骨科手術。臨床表現為急性腹痛發(fā)作 32例,便血 30例,腹瀉 12例,大便潛血陽性 34例。29例于入院后 72 h內行結腸鏡檢查,顯示結腸病變呈節(jié)段性分布,與正常腸管界限清楚,位于左半結腸 19例,乙狀結腸 12例,結腸脾區(qū) 7例,橫結腸 5例,升結腸 3例,回盲部 1例。24例行多普勒超聲檢查,4例確診為腸系膜血管血流異常,2例考慮為腸系膜上血管血栓形成,2例為腸系膜上血管狹窄。12例行CT血管成像檢查,5例腸系膜上血管病變。

方法與結果：34例患者中,28例采用內科綜合治療,包括禁食、胃腸減壓、廣譜抗生素、改善微循環(huán)、血管擴張劑及營養(yǎng)支持治療等,同時積極治療伴發(fā)疾病;6例手術治療,其中 2例采用數字減影血管造影(DSA)下腔內介入溶栓、擴血管治療;2例 DSA下球囊擴張腸系膜上動脈主干,并植入支架;1例腸系膜上動脈切開取栓;1例因保守治療無效腸壞死行小腸部分切除術。患者腹痛緩解時間為 2～16 d、平均 6 d,大便恢復正常時間為 4～20 d、平均 8 d。

討論：缺血性腸病分為急性和慢性兩大類。急性缺血性腸病根據病因可分為腸系膜動脈栓塞、腸系膜動脈血栓形成、腸系膜靜脈血栓形成、非閉塞性腸系膜缺血,以急性腹痛為突出臨床表現,腹痛 24 h內可出現便血。本組 34例患者大便潛血均陽性,臨床表現較典型。慢性缺血性腸病與腸系膜血管硬化狹窄有關,多見于中老年男性,反復或慢性持續(xù)性腹痛,以臍周或左下腹稍多見。

該病的診斷依據除臨床表現外,輔助檢查主要包括：①結腸鏡檢查：表現為黏膜充血、水腫、瘀斑,黏膜下出血,血管網消失,可有部分黏膜壞死,病變部位與正常腸段之間界限清晰。一旦缺血改善,癥狀消失快,是與其他炎性、非特異性腸炎相鑒別的關鍵之一。②超聲檢查：通過觀察受累腸管的腸壁厚度與血供情況,對缺血性腸病作出診斷,是一種經濟、簡單、無創(chuàng)的檢查方法。③CT檢查：常見改變?yōu)槟c壁非特異性增厚。多層螺旋 CT可診斷大多數腸系膜上動脈栓塞引起的缺血性腸病,CT灌注成像可評價組織器官的灌注狀態(tài),對于治療方案的選擇有重要意義。④DSA：是診斷缺血性腸病的金標準,可顯示病變部位、程度及側支循環(huán)狀況,同時經動脈注射擴血管藥物以減輕動脈收縮,從而區(qū)別動脈性缺血還是靜脈血栓形成,在診斷的同時可以進行相應的治療。

缺血性腸病的內科治療包括原發(fā)病的治療,及時應用擴血管藥物,可用阿司匹林減低血黏度,靜脈補液,控制飲食以降低腸道氧耗,同時治療和預防感染。老年人腸系膜血管阻塞一旦確診,則要考慮剖腹探查術,術中根據腸襻的色澤和腸系膜動脈的搏動來判斷是栓子栓塞還是血栓形成,再分別采取動脈栓子摘除術或腸系膜動脈血管重建術。對于非閉塞性腸缺血,一旦出現腹膜炎的體征,必須及時進行手術探查。對已壞死的腸管,如果僅局限在某一段腸管,可以行腸管切除;對廣泛壞死的腸管,手術切除沒有可能性。缺血性腸病的介入治療包括動脈造影、經導管腸系膜上動脈灌注擴血管藥、介入溶栓治療、支架治療等。與傳統(tǒng)手術方法相比,腔內介入治療成功率高,并發(fā)癥發(fā)生率低,術后 2～3 d可出院,適于高齡且有多種并發(fā)癥的患者。

缺血性腸病的誤診、漏診率高,病死率為 60%～80%。因此對具有易患因素如高血壓病、冠心病、動脈硬化癥、心力衰竭和心房纖顫等患者,一旦出現腹痛持續(xù) ＞2 h,尤其是癥狀與體征不相稱,即應考慮本病,采用多種手段及早診斷,在保守治療的基礎上一旦出現手術適應證應及早行外科手術或腔內介入治療。