一例特殊腹痛的診斷

筆者在值夜班時曾接治一位因“腹痛伴惡心、嘔吐2 小時”來診的36 歲女性患者。患者由家屬攙扶緩慢步入診室，右手捂著腹部，面色較差。經詳細問診得知，患者曾于晚間進食冷飲，2 小時后出現腹痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，無嘔血，無腹瀉癥狀，無胸悶、胸痛，無發熱?；颊呒韧酗L濕性心臟病、心房顫動病史，平時間斷口服阿司匹林，無糖尿病、冠心病、高血壓病史。末次月經是2010 年6 月21 日。

問診后，筆者對患者進行體格檢查：血壓120/68mmHg，R17bpm，神志清醒，精神萎靡，口唇無紫紺，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕羅音。心率78bpm，心律不齊，心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音。腸鳴音4 次/分，腹部柔軟，無肌衛，中上腹部存在壓痛，無反跳痛，莫菲征陰性，麥氏點無壓痛，雙下肢無浮腫。隨后對患者進行血生化、腹部B 超、心電圖、腹部立臥位平片等檢查。血常規提示WBC 14.2×109/L，N 87%，血淀粉酶100U/L，肝腎功能、血糖無異常。腹部B 超無異常。腹部立臥位平片顯示無腸梗阻及消化道穿孔征象。

此時，患者的腹痛程度有所加重，額頭開始微微冒汗。經再次檢查，筆者發現，患者血壓無動態變化，腹部體征無動態變化，腹痛部位亦無轉移。

是否存在外科情況？考慮患者既往有風濕性心臟病及房顫病史，筆者懷疑為腸系膜動脈栓塞，于是立即請急診外科醫生會診。外科醫生在詢問患者病史并對患者進行查體后，與筆者達成一致意見——應當立即對患者完善上腹部CTA 檢查?；颊呒覍僖餐膺M一步完善檢查。上腹部CTA 檢查結果顯示腸系膜上動脈主干可見充盈缺損，可基本確診為腸系膜上動脈栓塞，遂將患者緊急轉入外科病房。后隨訪該患者床位醫生得知，術中該患者腸系膜上動脈起始部已無搏動，經手術切開取栓后恢復搏動，病理切片提示混合血栓。

腹痛是比較復雜的癥狀，對于突發劇烈腹痛且有器質性心臟?。ㄈ顼L濕性心臟病，心房顫動等）病史的患者，在排除急腹癥等可能后，一定要警惕腸道血管病變，尤其是腸系膜上動脈栓塞的可能。對于這位腹痛患者，最終在短短的2 小時內得以確診。雖然沒有誤診，但事后反思仍心有余悸?，F將對此例患者的鑒別診斷體會總結如下：

（1）腸系膜上動脈栓塞往往以腹痛為首發癥狀，其發生與腸系膜上動脈的解剖結構密切相關。腸系膜上動脈從腹主動脈分出，分出角度小，與腹主動脈呈傾斜角，走向幾乎和腹主動脈平行，且腸系膜上動脈主干口徑較大，脫落的栓子容易進入，易在血管狹窄處或分叉處形成栓塞。

（2）本例患者存在風心病、心律失常-心房顫動基礎疾病，且平時間斷服用藥物，未進行正規抗凝治療，且未監測INR，這就為腸系膜上動脈栓塞的發生埋下了伏筆。腸系膜上動脈栓塞的栓子大多來自心臟，當栓子進入腸系膜動脈并致阻塞時，常導致急性腸壁缺血缺氧、出血和壞死。因此，針對有此類疾病危險因素的患者，在保證其生命體征穩定的前提下，應盡快確診。時間就是生命，病情的演變速度與管腔閉塞程度和范圍相關。

（3）如果是一般程度的腹痛，患者大多會選擇自行口服藥物或在白天就診。患者夜間來診，從側面證明腹痛的程度較重?；颊甙l病前有進涼物史，由于冷飲等物品進入胃腸道時，可以引起腸壁肌肉痙攣，血管收縮，從而導致持續性腹痛，很容易想到“冰箱性胃腸炎”?；颊咧猩细雇匆埠苋菀鬃屓讼氲郊毙砸认傺?，需要進行嚴密觀察及鑒別診斷。

（4）國外有報道指出，劇烈急性腹痛、器質性心臟病、強烈的胃腸排空癥狀（如腸鳴音亢進、惡心、嘔吐或腹瀉）（三聯征）是早期診斷腸系膜上動脈栓塞的主要依據。該患者來診及時，根據剖腹探查結果，來時尚未出現腸壞死和腹膜炎體征。但如果患者出現腸鳴音消失、腹部壓痛、肌緊張等腹膜刺激征，就需要格外警惕。

（5）該患者就診時腹痛明顯，應謹慎應用鎮痛藥物，以免影響對腹痛程度、部位的動態觀察，同時應注意血壓等生命體征變化。對于年輕女性，還需警惕宮外孕、黃體破裂、卵巢囊腫蒂扭轉等情況，注意對末次月經的詢問，可行β-HCG、婦科B 超以排除。