無從下手的管辦分離

實行管辦分離一直被認為是醫(yī)療管理模式和衛(wèi)生行政體制改革的突破口。管辦分離意味著衛(wèi)生局不再擔任醫(yī)院“總院長”，從管理者變?yōu)楸O(jiān)督者。

從2005 年始的管辦分離試點工作已逾五年，當年的試點單位：蘇州、無錫、上海、北京市海淀區(qū)等城市和地區(qū)相繼成立了蘇州市醫(yī)院管理中心、無錫市醫(yī)院管理中心、上海申康醫(yī)院管理中心、北京市海淀區(qū)公共服務委員會等獨立的醫(yī)院管理機構。2010 年1 月6 日，全國首家副省級城市醫(yī)院管理局——成都市醫(yī)院管理局正式成立。

今年6 月12 日出臺的《北京市2010～2011 年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》明確指出，建立醫(yī)院法人治理結構；明晰公立醫(yī)院的所有權和管理權，科學界定所有者和管理者的責任和權利；探索建立決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡的管理機制；制定公立醫(yī)院院長任職資格、選拔任用等方面的管理制度，探索推進院長專業(yè)化、職業(yè)化。明確提出決策、執(zhí)行、監(jiān)督的相互制衡，劍指管辦不分的現(xiàn)狀。事實上，實行管辦分離本身牽涉深廣，其難度之大令人難以想象。

管辦分離的現(xiàn)實困境

以“管辦分離”為目標的試點改革，不時囿于醫(yī)院和主管單位“難解難分”的現(xiàn)實關系。比如，由于沒有上級對口主管單位，北京市下達需醫(yī)院配合的行政指令時，最初都不知道該把通知下發(fā)給海淀區(qū)公共委還是海淀區(qū)衛(wèi)生局，后來干脆兩邊都送。“甲流”防控期間，海淀區(qū)公共委和海淀區(qū)衛(wèi)生局同一天組織開會，但兩個會的內(nèi)容差不多。這樣因職能交叉而造成的重復工作，讓醫(yī)院不堪其擾。雖然海淀區(qū)政府注意到了這一情況，從今年起，關于醫(yī)院、公共衛(wèi)生方面的工作都由主管副區(qū)長召集區(qū)公共委、區(qū)衛(wèi)生局一起開會，當場拍板，確定分工。然而，靠拍板解決問題終非長久之計，公立醫(yī)院管辦分離改革還需要更多關乎細節(jié)的制度設計。

目前“管辦分離”中最難解決的是行政隸屬問題。如果政府職能轉(zhuǎn)變不到位，管辦分離很難有效實施。北京市二龍路醫(yī)院副書記朱鋼告訴記者，目前我國政府的管理體制是通過委辦局管理下級事業(yè)單位，如果要實行管辦分離，意味著所有的委辦局和下屬單位的隸屬關系都要發(fā)生變動，不管是政策待遇，還是管理體系和管理模式，都要做重大的調(diào)整，才能把管辦分離真正落實到位。

現(xiàn)有的管辦分離模式，很多是植入國外一些經(jīng)驗，理念不錯，但某種程度上缺乏實際操作性。北京市二龍路醫(yī)院副書記朱鋼提到，當初北京市二龍路醫(yī)院也有過股份制改革的構想，實現(xiàn)產(chǎn)權獨立運行，衛(wèi)生局對醫(yī)院實行監(jiān)督管理，從某種意義上說可算是一個管辦分離的雛形。但這種改革太超前，涉及到產(chǎn)權、醫(yī)院性質(zhì)、人員問題，最后股份制試點改革未能實行。

朱鋼還談到，目前我國各醫(yī)院的運行都是虧損的，主要還是依靠國家的撥款，實際上醫(yī)院還是靠政府養(yǎng)著。用了政府的錢，接受政府的管理是順理成章的事，可一旦管辦分離后，衛(wèi)生局不管撥款了，財政局是直接給醫(yī)院撥款，還是交給醫(yī)管局來管？這樣，政府和醫(yī)管局之間會出現(xiàn)博弈，這種博弈能在多大程度上產(chǎn)生效率，還是會造成新的資源浪費？是不是在原有多頭管理的基礎上，又多出一個管理醫(yī)院的新“婆婆”？

另外，一旦發(fā)生大型公共衛(wèi)生事件，機構間該如何協(xié)調(diào)關系也是難題。像上海申康這樣的機構平時承擔醫(yī)院基礎設施等投資，而衛(wèi)生局該管收費、醫(yī)療服務等方面，但如果遇到突發(fā)事件，像“甲流”、“甲流”，衛(wèi)生局需要組織大量不計成本的藥物采買時，該怎么辦？

管辦分離難免新瓶裝舊酒之嫌

公立醫(yī)院“管辦分離”的模式已經(jīng)在我國香港地區(qū)取得了較成功的經(jīng)驗。上世紀80 年代，香港政府同樣扮演著“管醫(yī)院”和“辦醫(yī)院”的雙重角色，也同樣面臨著醫(yī)院管理欠佳，醫(yī)院院長不受重視，醫(yī)療資源浪費嚴重以及分配不合理的尷尬境地。在這種情況下，香港政府委托澳洲顧問公司研究公立醫(yī)院管理體制的改革，在其提交的施科特顧問報告書中提出了建立“醫(yī)院管理局”的建議。1990 年12 月，獨立于政府的香港醫(yī)院管理局正式成立，接管38 家公立醫(yī)院和醫(yī)療機構，成為政府之外最大的公營機構，負責管理香港所有公立醫(yī)院。同時，香港食物及衛(wèi)生局負責制定香港的醫(yī)療政策，并監(jiān)督醫(yī)管局。香港醫(yī)管局在其若干年的運行過程中收到了良好的社會和經(jīng)濟效益。

在北京大學政府管理學院教授顧昕看來，成都的公立醫(yī)院改革正是借鑒了香港法人化的醫(yī)管局模式，而大多數(shù)內(nèi)地城市采用了衛(wèi)生局內(nèi)新設醫(yī)管局的做法，理論上也能實現(xiàn)“管辦分開”，但裁判員（衛(wèi)生局）與球隊（公立醫(yī)院）的教練是兄弟，難免有新瓶裝舊酒之嫌。如果各地的醫(yī)管局只是衛(wèi)生局權力轉(zhuǎn)移的產(chǎn)物，那么就依然擺脫不了“管辦一體”的嫌疑。