無張力疝修補術治療腹股溝疝45例

丁 杰,林 斌

(1.宿遷市宿豫區順河鎮醫院普外科,江蘇宿遷223805;2.南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院普外科,江蘇宿遷223800)

腹股溝疝是普外科最常見疾病之一,據歐美國家的流行病學資料統計,其發病率為0.1%～0.5%[1]。傳統的腹股溝疝手術修補方法是將腹股溝管周圍不相同組織結構高張力縫合來修補腹壁的薄弱或缺損,患者會產生局部的牽扯感及術后恢復慢且伴疼痛。有文獻報道,傳統手術的復發率大約為10%～15%[2],而平片修補術和疝環充填式無張力疝修補術的復發率大約為1%～5%[3]。2007年1月至2008年1月,宿遷市宿豫區順河鎮醫院及南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院采用無張力疝修補術治療45例腹股溝疝患者,近期療效滿意,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組45例,男 41例,女 4例;年齡 25～75歲,平均(49.5±3.9)歲;病程 6個月～20年,平均(35.9±3.9)個月。其中60歲以上患者34例。斜疝40例(其中復發性斜疝5例,嵌頓性斜疝3例),直疝5例。45例中雙側腹股溝疝6例。成人腹股溝疝分型按疝環缺損大小、疝環周圍組織完整性、腹股溝管后壁堅實程度將腹股溝疝分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型[4]。 Ⅰ型:疝環缺損＜1.5 cm(約1指尖),疝環周圍腹橫筋膜有張力,腹股溝管后壁完整;Ⅱ型:疝環缺損最大直徑1.5～3.0 cm(約2指尖),疝環周圍腹橫筋膜存在但薄且張力降低,腹股溝管后壁已不完整;Ⅲ型:疝環缺損＞3.0 cm(＞2指),疝環周圍腹橫筋膜或薄而無張力或已萎縮,腹股溝管后壁缺損;Ⅳ型:復發疝。其中Ⅰ型7例,Ⅱ型 21例,Ⅲ型12例,Ⅳ5例。本組患者中合并有糖尿病者5例、心、腦血管疾病者7例、慢性支氣管炎肺氣腫者3例、前列腺增生及腹盆腔手術史者2例。

1.2 手術方法

45例患者均采用持續硬膜外麻醉下的普理靈疝裝置行無張力疝修補術。具體步驟如下:①皮膚切口及大小選擇與傳統腹股溝疝修補術相同。②依次切開皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜,向上、向下分離,充分顯露腹內斜肌、聯合腱、腹股溝韌帶及恥骨結節,至此建立第1個間隙,以容納上層普理靈疝裝置(美國強生公司生產),注意避免損傷髂腹下神經、髂腹股溝神經。③游離精索,游離長度約4～6 cm,避免損傷血管,并保護生殖股神經,在精索內側找到灰白色的疝囊。④游離疝囊。對于斜疝,找到疝囊頸,小疝囊完全游離后回納腹腔;大疝囊橫斷,遠端徹底止血后曠置,近端疝囊連續縫閉后回納腹腔;對于直疝疝囊在海氏三角游離后直接回納腹腔。⑤分離腹膜前間隙。沿疝囊切開腹橫筋膜1圈,鉗夾切開的腹橫筋膜,以食指及濕紗布鈍性分離腹膜前間隙,內側至恥骨聯合后方,上至腹內斜肌深面,外至內環口外上方,下至恥骨梳韌帶,然后用2塊濕紗布填塞5 min。此即建立第2個間隙(直徑約10 cm),以容納下層普理靈疝裝置。對于斜疝患者,從疝環上方進入腹膜前間隙;對于直疝患者,則在海氏三角游離回納疝囊后進入腹膜前間隙。⑥將上層普理靈疝裝置對折,用血管鉗固定上層普理靈疝裝置;將下層普理靈疝裝置植入腹膜前間隙;中間體位于疝環內。上層普理靈疝裝置(橢圓型)位于腹外斜肌腱膜下間隙,使其縱軸與腹股溝韌帶平行;用手指將下層普理靈疝裝置展平于腹膜前間隙,于疝環處將上層普理靈疝裝置剪一缺口,以容精索通過。上層普理靈疝裝置可根據情況適當修剪,使其展平后上緣超過腹橫肌的弓狀下緣,內側超過恥骨結節2 cm。然后將上層普理靈疝裝置缺口處縫合,兩邊分別縫合2～3針固定于腹股溝韌帶、聯合肌腱和恥骨結節筋膜上。如患者有增大腹腔壓力的疾病史、疝環較大,可將中間體縫合于疝環上,以防下層普理靈疝裝置膨出。⑦徹底止血后縫合腹外斜肌腱膜及皮下、皮膚。

2 結果

45例患者中,手術時間 35～90 min,平均(44.9±4.9)min。術后6～12 h即可進食及下床活動。術后尿潴留7例,其中5例留置導尿1～2 d,2例經局部熱敷、按摩后自行解尿。術后陰囊輕度腫脹6例,經托起陰囊平躺1～2周后消退。局部輕微疼痛、牽拉感5例,無一例使用止痛藥。無切口感染。切口均Ⅰ期愈合,于術后4～7 d痊愈出院。45例患者術后隨訪6～24個月,無一例復發。

3 討論

腹股溝疝的手術基礎是基于人體局部解剖及病理狀態下相應變化的認識。Henri Fruchaud關于腹股溝的解剖理論是目前疝修補手術的理論基礎[5]其主要有:①腹股溝區沒有橫紋肌的支持;②腹股溝區的腹外斜肌無外科價值;③精索和血管通過該區使之成為腹壁薄弱區;④腹橫筋膜在承受腹內壓時是完整緊密的;⑤肌恥骨孔是深層的薄弱區,該區僅以一層腹橫筋膜抵抗腹腔內壓力。因此,腹股溝區薄弱結構和腹橫筋膜缺損被認為是疝發生的根本原因。基于腹股溝局部的解剖生理特點,腹內壓升高時腹橫筋膜承受壓力最大,而修補裝置底層片可能承受 1 724 kPa[6]。

傳統疝修補術是將不同解剖層次的組織有張力的縫合,其缺點為:①手術分離廣泛,損傷大;②手術時間長;③術后疼痛及牽扯感明顯;④手術至下床時間長,并發癥多;⑤短期復發率高,直疝為19.05%,斜疝為5.46%[7]。而無張力疝修補術克服了以上缺點,最常用的有平片、網塞2種。但前者修補腹股溝管后壁作用較弱,不適合較大疝囊。網塞對較大疝囊同樣易發生移位導致復發,且較多患者反映異物感明顯。筆者對45例腹股溝疝患者采用普理靈疝裝置行無張力疝修補術。此裝置是在總結各種疝修補材料優、缺點的基礎上開發出的新型疝修補裝置,符合疝的解剖修復,可避免平片修補法需進行大量縫合固定及網塞充填法因移位和填塞網片收縮造成的疝復發。普理靈疝裝置包括3個相連接的部分:①下層補片,用于腹膜前間隙的修補。②類似網塞的連接部,用于疝環的填塞。③上層補片,用于修復聯合腱與腹股溝韌帶間的缺損。該方法只需少量縫合即可防止補片的移動,可減少因縫合造成的神經損傷。由于是與腹壁相吻合的平行結構,置入后患者不適感較輕微。其材料為大孔結構的聚丙烯網,巨噬細胞、成纖維細胞和新生血管等可進入并在補片中增殖,能防止感染和增加修補處的機械穩定性,防止復發[4],特別適用于腹壁缺損嚴重的老年性腹股溝疝。為使手術成功必須注意以下幾個方面:(1)術中應注意:①腹膜前間隙的分離,應距內環邊1～2 cm進行剝離。此處腹橫筋膜與腹膜較容易分離。在腹膜與腹橫筋膜間放入1塊干紗布,用食指向四周推壓此紗布,使腹膜前間隙化,可防止損傷及減少滲血,在放入普理靈疝裝置前將此紗布取出。②用食指將下層普理靈疝裝置鋪展開,可通過搖動連接部及囑患者臌腹、咳嗽等促使普理靈疝裝置展平;放好后,上層普理靈疝裝置的長軸應與腹股溝韌帶的方向一致。③置入下層片后將內環與裝置兩層片之間的連接體縫合固定2～3針,以防止移位及復發。④上層普理靈疝裝置剪一精索開口,容精索通過后,在精索外側將此開口縫合,松緊應以不壓迫精索為度。過松可能造成疝復發,過緊則影響睪丸血運。(2)術后并發癥的預防:人工材料無張力疝修補術的主要并發癥是血腫及感染,筆者體會應注意以下幾方面:①術中應嚴格止血,手術當天應以沙袋壓迫傷口處,防止滲血。②術中嚴格無菌操作,術后適量使用抗生素,預防感染。③術后6～12 h可鼓勵患者下床活動。

總之,普理靈疝裝置行無張力修補腹股溝疝手術較傳統手術具有操作簡單、損傷小、適應證廣、手術時間短、術后進食及下床自主活動早、術后并發癥少及復發率低等優點,是一種較好的術式。

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[3]張應天.規范腹外疝的手術治療[J].腹部外科,1999,12(6):241-242.

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[6]吳國魁,張革.疝環充填式無張力修補術在高齡腹股溝疝手術中的應用[J].江蘇醫藥雜志,2001,27(2):152-153.

[7]寇志泰.腹股溝疝術后復發原因探討:附390例術后隨訪分析[J].中國實用外科雜志,1986(2):71-72.