有限切開復位交鎖擴髓髓內釘固定術治療脛骨骨折56例療效分析

劉 澍,肖 梅,圣利波,戴喜安

(永新縣人民醫院骨科,江西永新343400)

脛腓骨骨折是長管狀骨中最常發生骨折的部位,約占全身骨折的13.7%,其中以脛腓骨雙骨骨折最多,脛骨骨折次之[1]。隨著我國交通和工業的飛速發展,脛骨骨折發病率越來越高,由于損傷多為高能量引起,造成脛骨骨折的同時,有部分患者呈脛骨粉碎性骨折、多段骨折伴腓骨骨折,甚至局部軟組織及血液循環的嚴重損傷使骨折愈合較困難。國內自20世紀90年代應用交鎖髓內釘以來,逐漸成為治療各種長管狀骨干骨折的主要治療手段。2007年2月至2009年2月永新縣人民醫院骨科應用交鎖擴髓髓內釘治療脛骨骨折患者56例,療效滿意,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 56例,男39例,女17例;年齡20～65歲,平均35歲。致傷原因:交通事故傷43例,高處墜落傷5例,重物砸傷8例。按AO分型:A型16型,B型28例,C型12例;按Gustilo分型:I型32例,Ⅱ型21例,多段骨折3例。骨折部位:近段骨折 10例,中段骨折33例,遠段骨折13例。其中開放性骨折28例,合并顱腦、胸、腹等多發損傷6例。

1.2 方法

1.2.1 手術方法

56例患者均在傷后行骨牽引3～10 d,常規給予20%甘露醇125 mL,靜脈滴注,qd脫水退腫治療。術前測量健側長度和X線攝片測量髓腔大小,選擇合適直徑、長度的髓內釘備用,一般使用9 mm×30 cm或 10 mm×32 cm規格。術前30 min使用廣譜抗菌藥物。行腰硬聯合麻醉,患者取仰臥位,先在骨折部位行小切口切開,切口長度以剛好適宜復位為限,將骨折復位后保持屈髖60°、屈膝120°,取脛骨結節上方正中縱形切口,縱形切開髕韌帶,顯露脛骨結節上方三角區,于三角區正中點偏內開口器開口,開口后順行擴髓器8～11號依次擴髓,擴髓常規比選用髓內釘大1個規格,成功后置入選用髓內釘,然后使用遠端瞄準器安裝定位桿,側方鉆孔測深攻絲,安置遠端鎖釘2枚,反向錘擊使髓內釘帶動骨折遠端向近端加壓,最后近端瞄準器安置近端螺釘及擰緊尾帽,骨折缺損者必要時植入自體骨或同種異體骨,用生理鹽水反復沖洗傷口,縫合。手術時間為40～120 min。

1.2.2 術中注意事項

擴髓前屈髖60°、屈膝 120°以方便進針擴髓,避免髕前軟組織和髕骨的損傷;擴髓時動作要輕柔持續,避免使用暴力,尤其在有縱形骨折的情況下,擴髓困難時反旋后繼續擴髓,否則可能出現縱形醫源性骨折。擴髓過程中應注意保持骨折的解剖復位,防止骨折移位、縱形骨折的繼發醫源性損傷和多段骨折的旋轉錯位,甚至短縮;使用瞄準器安裝定位桿時,避免外力作用從而使瞄準器出現偏移,鎖釘鎖定失敗;安置鎖釘前注意要攻絲到位,否則容易導致鎖釘不穩、不牢固,容易導致鎖釘早期脫出并突出體表,壓迫皮膚出現皮膚變性壞死,甚至造成骨折不穩定影響骨折的愈合;打入髓內釘時要注意深度,不可過深和過淺,過深則取出時由于骨痂生長難以找到釘尾,過淺則回敲加壓后釘尾突出致術后膝關節疼痛發生率增加;鎖釘完畢后記得鎖上尾帽,否則會骨痂生長填閉髓內釘尾部導致取出困難。

1.2.3 術后處置

術后應用抗生素5～7 d,患肢抬高,術后傷口滲出較多應在24 h內換藥,10 d拆線;術后24 h指導患肢踝關節功能訓練,3 d后進行CPM功能鍛煉儀被動功能鍛煉。橫形、短斜形骨折患者,1周后扶拐下床部分負重活動;長斜形、粉碎性骨折患者2～3周后扶雙拐部分負重行走。本組5例患者在行靜力固定術后14周行X線片檢查顯示骨折愈合欠佳、骨痂稀少,在骨折線較清晰的情況下改為動力固定,8周后骨折愈合。

1.3 療效判斷標準

采用Jonher-Wruh評分標準[2]對患者的骨折愈合情況進行評定。

2 結果

本組56例患者均獲隨訪,隨訪時間為6～16個月,平均12個月。所有骨折均愈合,骨折平均愈合時間為13周。按Jonher-Wruh評分標準,功能恢復良好,其中優48例,良8例,優良率100%。未發生髓內釘彎曲斷裂、鎖釘松動斷裂、筋膜綜合征、感染、骨畸形愈合及骨不連等并發癥。

3 討論

脛骨骨折是長管骨常見的骨折,常規手法復位不是很困難,但要長時間維持骨斷端位置良好較難,骨折愈合時間較長,長時間的固定,對膝踝關節的功能必然產生很大的影響[3]。治療脛腓骨骨折的治療方法較多,一般采用手術內固定,常用鋼板內固定、交鎖髓內釘內固定。鋼板內固定手術切口較長骨膜剝離較多,血運破壞較大,容易產生術后感染,骨折延期愈合,不愈合發生率高;鋼板固定又是偏心固定,會產生應力遮擋和應力集中現象,容易產生鋼板斷裂螺釘松動,造成局部骨質疏松再骨折[4]。交鎖髓內釘固定骨膜的連續性、完整性及周圍血運破壞少,外骨痂生長迅速,同時擴髓產生的骨屑與纖維組織組成的混合物起到內植骨的作用。擴髓后使髓腔內徑與髓內釘更加合適,放入直徑更大的髓內釘,增加髓腔與髓內釘的接觸面積,并提高了髓內釘的強度,為骨折端提供更好的穩定性[5]。采用有限小切口開放復位,不僅減少了鋼板螺釘內固定手術時對骨折部位的骨膜和周圍軟組織的醫源性損傷,保護骨折部位骨膜、骨外膜連續性及骨折周圍軟組織的血運,促進骨折愈合,降低感染的發生率;而且讓骨折端達到解剖復位,減少骨折端間隙,加快骨折愈合和功能恢復。對于開放性骨折,清創要徹底,沖洗要充分,保護好局部骨及軟組織血液供應。本組患者未發生深部感染、傷口軟組織愈合不良出現內固定物外露、傷口長期的不愈合等情況的出現。因此,筆者認為有限切開復位擴髓交鎖髓內釘內固定術適用于脛骨干骨折以及距膝關節面6 cm、踝關節5 cm的干骺端骨折,尤其適用于脛骨開放性骨折、脛骨復雜粉碎性骨折及脛骨多段骨折的患者。

筆者在使用有限切開復位擴髓交鎖髓內釘內固定術治療脛骨骨折過程中體會到,有限切開復位擴髓交鎖髓內釘內固定術治療脛骨骨折不僅固定穩定、醫源性損傷小,最重要的是骨折愈合快,能早期部分甚至全部負重,防止“骨折病”的發生,最大限度地恢復患肢功能,是一種療效理想、固定牢靠、功能滿意、安全且并發癥少的治療方法。

[1]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學[M].2版,北京:人民軍醫出版社,2004:731.

[2]Johner R,Wruhs O.Classification of tibial shoft fractures and correlation with results after rigid fixation[J].Clin Orthop Relat Res,1983(178):7-25.

[3]黃家基.交鎖髓內釘治療脛骨骨折[J].臨床骨科雜志,2008,11(5):488.

[4]Huang P,Tang P F,Yao Q,et al.A eomparisive study between intr-amedullary interlocking nail and plate-screw fixation in the treatment of tibial shaft fractures[J].Zhong Guo Gu Shang,2008,21(4):261-263.

[5]于志濤.擴髓型交鎖髓內針治療脛骨干骨折 100例療效體會[J].中華現代臨床醫學雜志,2008,6(12):1586-1587.