踝關節骨折 80例治療體會

首都醫科大學附屬北京天壇醫院骨科(北京 100050)孟 樺 潘海濤 麻 松 王 磊 宋 磊

我們對我科 2005年 1月至 2008年 12月,行手術治療的 80例踝關節骨折患者的臨床資料進行分析,現報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組 80例,男 53例,女 27例,年齡17～ 70歲,平均年齡 38.6歲。 車禍傷 42例,墜落傷 31例,扭傷 7例。閉合性骨折 75例,開放性骨折5例。其中陳舊性骨折1例,合并下脛腓關節分離10例,伴有踝關節脫位2例。骨折按Lauge-Hansen[1]法分類,旋后-內收型 18例、旋后-外旋型 37例、旋前-外展型13例、旋前-外旋型 10例、旋前 -背屈型 2例。 下脛腓關節分離按 Bonnin法分度 ,I度 3例,II度 5例 ,III度 2例。

2 手術方法 本組均采用切開復位內固定術。受傷距手術時間 2h至7d,平均1.6d,對無明顯挫傷、腫脹或開放性損傷患者,受傷 3h內手術治療,對局部挫傷明顯或出現張力性水皰者,暫行 U型石膏或肢具外固定,抬高患肢,腫脹消退挫傷好轉后再行手術治療。手術在連續硬膜外麻醉或蛛網膜下腔麻醉下進行,切開復位內固定次序為外踝、后踝、內踝、下脛腓關節。手術入路取外踝直形切口,復位后選用長度合適的 1/3管形鋼板或腓骨遠端重建板固定,如外踝骨折線成長斜形,先在垂直骨折線方向固定1枚拉力螺釘,再在最佳張力方向行釘板系統固定。后踝骨折如果骨折塊很小,對功能影響不大,可不予處理,如果骨折塊累及關節面大于1/4者,用松質骨螺釘固定。內踝骨折采用前弧形切口,須切開關節囊確定準確復位,復位后用 2枚4.5mm松質骨螺釘或空心釘、克氏針鋼絲張力帶固定。合并有下脛腓關節分離時,在踝關節面以上 1.5～2.5cm處與踝關節面相平行,用 1枚皮質骨螺釘或松質骨螺釘通過腓骨上鋼板,由外后向前內傾斜 25～ 30度,自腓骨向脛骨貫穿固定,至少穿過三層骨皮質,使腓骨內側與脛骨腓切跡精確復位,恢復踝穴原來的寬度。開放性踝關節損傷應徹底清理關節腔內污物,嚴格清創,再復位固定骨折,有三角韌帶損傷者,除非進入關節影響復位,一般不予處理。伴有踝關節脫位,應先復位,再復位固定骨折,恢復踝關節解剖結構,每一步手術都必須置踝關節于功能位進行。

3 術后處理 術后 U型石膏外固定,并抬高患肢,常規應用抗生素,第 2天指導患者進行足趾及膝關節屈伸功能鍛煉,2～ 3周后拆除石膏,6～ 8周后可部分負重,8～ 10周后取出下脛腓關節固定長螺釘,并根據復查X線片顯示骨折愈合情況逐漸練習負重行走。

4 療效評價標準 采用 Baird-Jackson踝關節評分系統根據患者主訴、踝關節穩定性、行走、跑步、工作能力、踝關節運動、外觀及X線片進行評定。

5 結 果 本組 80例隨訪時間最短 10個月,最長 4年 8個月,平均為 2.7年。骨折愈合時間為 10～ 17周。本組中優 57例,良 17例,可 5例,差 1例,優良率為92.5%,1例病人發生內踝固定螺釘斷裂,1例發生外踝遠端固定螺釘脫出,考慮與后期不合理功能鍛煉有關,無感染、皮膚破潰、骨折延遲愈合或不愈合等情況發生。

討 論

1 踝關節骨折手術治療的意義 踝關節是一個負重的屈戍關節,關節面承受較大的壓力,一旦骨折,即為關節內骨折,只有使關節面壓力分布均勻,才能最大限度地保護關節軟骨,避免損傷,避免創傷性關節炎的發生[2]。踝關節骨折越復雜,手法復位的成功率越低,復位后位置的維持越困難,且要求石膏固定 6～8周,踝關節僵硬的發生率較高。手術治療踝關節骨折的原則是直視下盡可能解剖復位,恢復踝關節生物力學穩定性,牢固的內固定,術后適當外固定,早期活動關節,防止關節僵硬及創傷性關節炎的發生,最大限度的保護關節功能。本組采用手術治療,手術時機對開放性骨折及局部皮膚條件好的閉合性骨折均行急診手術治療(72例)其余 8例因局部挫傷明顯、張力性水皰形成、合并顱腦外傷或糖尿病而致傷后 3～7d行手術治療,經過平均 2.7年的遠期隨訪,評分滿意,功能恢復理想,療效優良率達 92.5%,因此,踝關節骨折早期急診行手術內固定治療,可以取得滿意的療效。

2 外踝及后踝骨折的復位固定 腓骨可以支持體重的1/6,Ramsey等[3]指出若距骨向外移位 1mm,脛距關節接觸面積將會減少 40%,致踝關節局部壓力增加,導致創傷性關節炎的發生。臨床觀察發現創傷性關節炎最先發生在外側關節面[4]。手術治療可以恢復腓骨的長度并使外踝復位準確。重建鋼板和解剖鋼板的厚度為3.5mm,如局部軟組織腫脹,將影響切口的縫合及愈合,采用 1/3管形鋼板厚度為 1mm,容易被軟組織覆蓋,腓骨干縱軸與外踝縱軸呈向外開放的 10～15度外翻角[5],因此鋼板下方應向外預彎成10～ 15度角,適合外踝弧度,具有較好的可塑性,預彎后可以很好的適應腓骨下端形狀,完全恢復其解剖結構,并防止外踝上移、踝穴增寬,減少術后關節僵硬及創傷性關節炎的發生。后踝骨折累及 25%脛骨下關節面將造成踝關節背伸時距骨向后移位[6],我們發現單純行腓骨骨折復位固定難以達到滿意復位,且會影響踝關節早期功能鍛煉,從外側切口可以復位后踝,從跟腱外側做小切口擰入半螺紋松質骨螺釘,后踝顯露固定較困難,使用可吸收螺釘固定,可避免二次手術顯露后踝對組織的損傷。但可吸收螺釘的聚丙交脂降解顆粒可能導致局部明顯炎癥反應[7],故對于骨折塊大于 40%脛骨下關節面時,可選擇半螺紋松質骨螺釘自前向后固定,但必須確定螺紋已通過骨折線為宜,本組使用可吸收螺釘固定后踝病人無局部炎癥反應發生。

3 內踝骨折的復位固定 脛距關節接觸面的恢復在維持踝關節穩定中占有主要作用,內踝骨折塊多不規則,擰入螺釘時應盡量保持骨折穩定,本組 72例采用2枚 4.5mm松質骨螺釘或空心釘固定,其余 7例因骨折粉碎,螺釘固定不牢固,而行克氏針加鋼絲張力帶8字固定,可有效防止骨折旋轉移位。

4 下脛腓關節的修復 可根據X線檢查來判斷是否存在下脛腓聯合分離。有學者[8,9]認為,下脛腓聯合間隙大于5mm即可診斷下脛腓聯合分離,但并非所有的下脛腓聯合分離病人的常規X線片均能顯示,應予以注意,重視術中探查。術中內外踝固定后,以探鉤將腓骨下端向外牽拉,如果腓骨有 2mm以上的活動度,則表明下脛腓聯合韌帶斷裂。我們認為下脛腓聯合分離可導致踝穴增寬、腓骨向上或向外移位,使踝穴增寬,同時合并踝關節周圍韌帶損傷,導致踝關節不穩定,宜用螺釘固定,并修復斷裂韌帶,以防長期產生創傷性關節炎。本組有10例合并下脛腓聯合分離行螺釘固定,根據 Baird-Jackson踝關節評分無臨床不穩定。固定時應將踝關節背伸置于中立位,避免踝穴變窄,日后影響踝關節背伸活動。術后6～ 8周后方可部分負重鍛煉,應在 8～ 10周取出螺釘,利于韌帶修復,并避免負重螺釘發生應力性折斷。

5 術后功能鍛煉 術后給予患肢 U型石膏外固定,第 2天指導患者進行足趾及膝關節屈伸功能鍛煉,2～ 3周后拆除石膏,6～ 8周后可部分負重,8～ 10周后取出下脛腓關節固定長螺釘,并根據復查 X線片顯示骨折愈合情況逐漸練習負重行走。早期進行患肢除踝關節外各關節主動活動,待踝關節周圍韌帶愈合后,積極進行不負重的關節活動,待骨折初步愈合后逐步進行負重鍛煉?？捎行ьA防切口裂開、感染、靜脈栓塞、內固定失敗、骨折不愈合等并發癥,縮短返回工作崗位時間。本組病人在該指導下進行功能鍛煉,隨訪根據Baird-Jackson踝關節評分系統,優良率為 92.5%,療效滿意。

綜上所述,踝關節骨折手術治療可及時恢復踝關節及下脛腓關節的解剖結構和生物力學穩定性,堅強的內固定、適當的外固定有利于踝關節的修復和早期活動、避免關節僵硬及創傷性關節炎的發生。正確的把握手術時機、因地制宜的選擇內固定材料、術后早期合理的功能鍛煉對踝關節功能的重建有著重要的意義。

[1]王亦璁.骨與關節損傷 [M].第 3版.北京:人民衛生出版社,2001:1102-1114.

[2]張明宇,馬樹強,王坤正.踝關節骨折 42例手術治療體會[J].陜西醫學雜志,2004,33(6):537.

[3]Ramsey PL,Hamilton W.Changes in tibiotalar area of contact caused by lateral talar shift[J].J Bone Joint Surg(Am),1976(3),58:356-357.

[4]梁 軍,于建華,鄭得志.踝關節骨折的手術治療[J].中華骨科雜志,2002,22:603-607.

[5]李 進,楊述華,杜靖遠,等.PDLLA可吸收螺釘治療踝關節骨折的臨床研究 [J].中華創傷骨科雜志,2003,5:332-334.

[6]焦 坤.踝關節骨折的手術治療體會[J].現代中西醫結合雜志,2007,6(1):65-66.

[7]段 宏,宋躍明,彭 智,等.聚乳酸螺釘對骨折愈合影響的實驗研究[J].生物醫學工程學雜志,2000,17:376-379.

[8]靳安民,曹 虹,杜瑞光.下脛腓聯合韌帶損傷的觀察 [J].骨與關節損傷,1991,6(2):84.

[9]黃軼暉.踝關節骨折并下脛腓分離的手術療效及相關因素分析[J].陜西醫學雜志,2009,38(4):457-458.