鎖骨鉤鋼板治療 TossyⅢ型肩鎖關節脫位 28例

西安醫學院附屬醫院骨一科(西安 710077) 魏新鎖 文 凱 袁 泉 胡柯軍

肩鎖關節脫位是創傷骨科常見病,青壯年多見,約占全身關節脫位的2%～ 16%,常由于肩峰外側受到直接沖撞所致。肩鎖關節在參與肩關節活動中占有重要地位,處理不當可造成肩關節功能障礙和局部疼痛。對于 TossyⅢ型肩鎖關節脫位,目前比較一致的觀點是手術治療[1]。我院自 2003～ 2008年采用 AO鎖骨鉤鋼板(CHP)治療 TossyⅢ型肩鎖關節脫位 28例,療效滿意,現報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組 28例,男 20例,女 8例。年齡21～ 58歲,平均 38.5歲。致傷原因:交通事故傷 15例,高處墜落傷5例,跌倒摔傷6例,其它2例。脫位后就診時間1h至5d,平均2.5d,均為新鮮 TossyⅢ型肩鎖關節脫位,無合并神經血管損傷。

2 手術方法 采用臂叢神經阻滯麻醉,患者仰臥位,患肩適當墊高,頭部轉向健側。沿鎖骨外側端經鎖骨至肩峰做弧形切口,長約 8～ 10cm,顯露鎖骨外側端、肩峰及肩鎖關節,探查肩鎖關節內損傷情況,清除血腫及破裂的關節軟骨盤,肩鎖關節復位后將鋼板的鉤端插入肩鎖關節后方的肩峰下,鋼板與鎖骨貼附良好后用螺釘固定。縫合肩鎖關節囊,修復肩鎖韌帶及三角肌、斜方肌止點。術后患肢用三角巾懸吊固定,傷口疼痛緩解后逐漸開始肩關節功能鍛煉,術后半年左右取出鋼板。

3 結 果 本組病例術后復查 X線片顯示肩鎖關節復位滿意。術后切口均Ι期愈合。術后28例獲得6月至6年隨訪。無內固定松動、斷裂,無并發鎖骨及肩峰骨折,取出鋼板后無肩鎖關節再脫位發生。按Karlsson療效評價標準:優 21例,良 7例,優良率100%。

討 論

肩鎖關節由鎖骨肩峰端與肩峰構成關節,內有纖維軟骨盤,關節囊薄弱,肩鎖關節的穩定性主要依賴于喙鎖韌帶和肩鎖韌帶。此外肩峰及三角肌和斜方肌也有加強穩定肩鎖關節的作用。肩鎖韌帶主要控制肩鎖關節水平方向的運動,而喙鎖韌帶則主要控制其上下活動,肩鎖關節大約有 20°的活動范圍,幾乎參于肩關節的所有活動,肩鎖關節損傷必然影響肩關節的部分功能。肩鎖關節脫位的常見損傷是由摔倒時肩部著地,外力作用于肩峰,傷及肩鎖韌帶、喙鎖韌帶而導致其脫位。按損傷輕重分為三度:I度,肩鎖韌帶扭傷;Ⅱ度,肩鎖韌帶斷裂,鎖骨肩峰端前后不穩,輕度上移;Ⅲ度,肩鎖韌帶及喙鎖韌帶均斷裂,三角肌、斜方肌從止點撕脫,鎖骨肩峰端高聳,患肩及上肢下沉,肩關節活動受限。

I、Ⅱ度肩鎖關節脫位一般采用保守治療,Ⅲ度多傾向于手術治療,目前臨床上治療方法很多,各有其優缺點[1]。傳統的克氏針張力帶法的優點是術中顯露及損傷小,操作簡單,花費少,而且已有生物力學研究證實該方法能夠提供穩固有效的固定[2]。但術后易發生克氏針松動、滑脫、斷針等并發癥[3],且固定時要通過肩鎖關節面,限制了肩鎖關節正常的微動,遠期易發生肩鎖關節骨關節炎[4]。喙鎖間螺釘固定的優點是操作較簡單,取釘容易,不經關節。缺點是術中暴露范圍較大,術后易出現螺釘松動和折斷以及喙突骨折[5]。

AO鎖骨鉤鋼板近年來,逐漸廣泛應用于肩鎖關節脫位及鎖骨遠端骨折的治療當中,它通過穿過肩峰下的鋼板鉤端和鎖骨遠端的鋼板固定形成杠桿作用,對鎖骨遠端產生穩定的下壓力,使鎖骨遠端不向上脫位,恢復肩鎖關節的解剖對應關系,為組織愈合提供了穩定無張力的環境,同時還保留了肩鎖關節的生理微動,提高了韌帶、關節的修復質量。其優點有:(1)鎖骨鉤鋼板為解剖型設計,與鎖骨“S”形外形匹配,還可根據需要預彎成不同形狀,與鎖骨的貼附性好,符合肩鎖關節周圍的解剖特點;(2)彎鉤可在肩峰下滑動,保持肩鎖關節生理性微動,減少了內固定物的剪應力,降低了內固定物折斷幾率,有利于肩鎖關節功能的最佳恢復;(3)彎鉤于肩鎖關節后方插入肩峰下,不通過肩鎖關節,術后較少發生創傷性關節炎;(4)對于合并鎖骨外端骨折亦非常適用,固定牢固方便;(5)內固定牢固可靠,有利于早期行肩關節功能鍛煉;(6)具有操作簡單、手術時間短、出血少、創傷小、并發癥少等特點。本組病例手術耗時 30～ 40min,出血量 100～200ml,無感染、鋼板脫鉤、鎖骨及肩峰骨折等并發癥。

手術要點及術中注意事項:(1)切口自鎖骨遠端弧形彎向肩峰,適當偏后,以便鉤鋼板能順利經肩鎖關節后方置入肩峰下方;(2)必須剝離肩峰置鉤處的骨膜,以免術后活動時疼痛;(3)仔細修復肩鎖韌帶、關節囊以及三角肌、斜方肌在鎖骨上的止點,避免肩鎖關節前后方向不穩定;(4)仔細清理肩鎖關節內的關節軟骨碎片、積血、軟組織等,減少術后創傷性關節炎的發生;(5)鉤鋼板放置后向各個方向活動肩關節,觀察有無肩關節活動受限及肩峰下撞擊征;(6)術中要常規 C型臂透視,觀察鉤鋼板的位置及螺釘長度是否適宜;(7)術中鉤鋼板要適當預彎,鉤鋼板與鎖骨應貼附良好,防止在鎖骨遠端及肩峰下形成較大應力,導致鎖骨遠端及肩峰骨折。Nadarajah等[6]報告1例肩鎖關節脫位患者應用AO鎖骨鉤鋼板術后1年,在鋼板與鎖骨交界處出現應力骨折。

術中是否修復喙鎖韌帶各家觀點不一致,李山珠等[7]認為不一定要修復喙鎖韌帶,筆者基本贊同這個觀點,認為新鮮肩鎖關節脫位不必刻意去修復喙鎖韌帶。首先,修復喙鎖韌帶需要比較廣泛的暴露,損傷大、出血多、延長了手術時間。其次,一旦脫位得到復位并有持久可靠的固定后,這些損傷的組織自然對合靠近,可經由瘢痕形成而得到修復。本組病例均未修復喙鎖韌帶,術后患者肩關節功能恢復滿意,鉤鋼板取出后未見肩鎖關節再脫位發生,與彭慧等[8]報道的結果相似。趙友明等[9]通過隨訪攝片發現喙鎖間隙出現軟組織鈣化,成橋樣連接,可以認為喙鎖韌帶已自行愈合。

總之,筆者認為鎖骨鉤鋼板的設計符合局部的生物力學環境,固定確實可靠,為早期功能鍛煉提供了穩定的力學環境,是一種良好的內固定裝置。

[1] 范欽波,姜 勇,李 杰,等.TossyⅢ 型肩鎖關節脫位的手術治療[J].解剖與臨床,2008,13(5):352-353.

[2] WellmannM,Zantop T,Weimann A,etal.Biomechanical evaluation of minimally invasive repairs for complete acromioclavicular joint dislocation[J].Am J Sports Med,2007,35(6):955-961.

[3] 趙 煒,孫根發.肩鎖關節脫位及鎖骨遠端不穩定骨折26例治療體會[J].陜西醫學雜志 ,2008,37(11):1558.

[4] 李 欣,何愛詠.鎖骨鉤鋼板與克氏針張力帶治療肩鎖關節脫位和鎖骨遠端骨折療效比較[J].中國矯形外科雜志,2006,14(24):1855-1857.

[5] Garc í a CA,Villanueva JM,Flores LM.Treatment of the floating shoulder.Eight cases[J].Acta Ortop Mex,2007,21(6):333-337.

[6] Nadarajah R,MahaluxmivalaJ,Amin A,et al.Clavicular hook-plate: complications of retaining the implant[J].Injury,2005,36:681.

[7] 李山珠,梅 炯,吳衛平,等.不穩定型鎖骨外側端骨折及肩鎖關節脫位的手術治療 [J].骨與關節損傷雜志,2004,19(6):367-368.

[8] 彭 慧,魏 星 ,張 壟.Link肩鎖鋼板治療肩鎖關節脫位和鎖骨遠端骨折[J].陜西醫學雜志,2006,35(6):689-690.

[9] 趙友明,洪汝康,王振文.重度肩鎖關節脫位的手術治療[J].中國骨傷,2001,14(4):202-203.