開放復位治療跟骨關節內骨折 26例

陜西省寶雞市中醫醫院骨科(寶雞 721001)衛建民 王小明 王凱軍

我院自2003年 7月至 2008年 7月共收治跟骨關節內骨折患者32例,其中26例閉合骨折患者實施了開放復位鋼板內固定植骨手術,治療效果滿意,現報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組26例29足,男 16例,女10例,年齡 13～ 52歲,平均 31.5歲。 26例全部為高處墜落傷,合并脊柱骨折8例,踝關節骨折6例。手術時間為傷后 1～ 7d,平均 3.5d。所有患者手術前X線片均顯示跟骨粉碎性骨折,貝氏角減小、消失、甚至為負值。跟骨前、后關節面塌陷或翻轉,跟骨橫徑增寬。均行CT掃描Sanders分型Ⅲ～Ⅳ型。

2 手術方法 采用跟骨外側L型切口。從跟骰關節至外踝,全層切開直達骨膜,行骨膜下剝離,將腓骨長短肌腱向前側牽開,顯露出跟骨外側壁和距下關節。行跟骨撬撥、向后牽引恢復Bohler角和Gissance角。恢復塌陷、向前下翻轉的后關節面。使距下關節關節面平整,斯氏針固定。橫向擠壓跟骨,恢復跟骨橫徑。有2例病人采用由第四軍醫大學西京醫院骨庫的同種異體骨填充植骨,其余病例全部取自體髂骨填充植骨。采用塑形的 T形或斜 T形鋼板置于跟骨外側固定,螺釘全部采用皮質骨螺釘,貫穿內側骨皮質固定牢固。如有載距突骨折移位,在“C”型臂透視機引導下,橫向以 1枚直徑 3.5 mm空心釘自跟骨外側壁經后關節面下方斜向內上方固定至載距突。如鋼板和填充植骨仍然不能牢固固定,則保留跟骨結節的斯氏針輔助固定。放置橡皮條引流,加壓包扎。

3 術后處理 術后不需要石膏外固定,抬高傷肢,24～ 48h拔除引流條。早期進行踝、足關節不負重的功能鍛煉,8～ 12周拍片證實骨折愈合后再進行負重功能鍛煉。

4 結 果 除 2例傷口出現皮緣壞死和輕度排異反應外其余患者傷口均一期愈合,手術后復查 X線片 Bohler角和 Gissance角恢復滿意,Bohler角平均為35°,距下關節關節面平整。 26例全部隨訪,隨訪時間 6～ 36個月,平均 17個月,參照 Maryland足部評分系統評價[1],本組優 16例,良 5例,可 4例 ,差 1例,優良率80.8%。

討 論

跟骨骨折分為不波及關節面型和波及關節面型,波及關節面型骨折的病理基礎包括:(1)跟骨高度下降;(2)Boler角和 Gissance角減小或喪失;(3)距下關節關節面塌陷或翻轉;(4)跟骨橫徑增寬。目前大多數學者都主張手術治療[2～4],手術前要求行距下關節 CT檢查,根據 Sanders分型,強調跟骨 Bohler角和Gissance角的恢復和距下關節關節面的修復[5]。足部軟組織相對薄弱,為皮包骨頭,跟骨外側亦不例外。足部皮膚血管分布不規則,當其接近表面時,呈斜形或水平方向走行,吻合少,相對保持獨立,血管數目較足底少。切口部位皮膚軟組織血液循環較差。手術切開復位時,由于需顯露整個跟骨外側面,對周圍組織損傷較大,術后易引起創口邊緣皮膚壞死、感染及不愈合。張家紅等[6]報告皮膚壞死率為8.3%。本組1例術后皮緣發生壞死,1出現切口感染,經過換藥等處理后愈合。術中盡量行骨膜下剝離,輕柔操作,縮短手術時間,保護或可以避免術后皮瓣壞死、感染發生的機率。

本組 26例,根據術前側位片和手術中所見,全部屬于 SandersⅢ、Ⅳ性骨折,入院后盡快在 1～3d內手術,避免因高度腫脹而產生張力性水泡影響皮膚條件,增加感染機會。從本組手術時機和手術后切口愈合情況看,早期手術有效恢復跟骨的解剖結構,能夠減輕腫脹的進一步發展,同時手術切口本身也起到減壓和引流作用,沒有必要因為腫脹而推遲手術。

手術的一個關鍵是恢復跟骨高度和 Bohler角,一般情況下用一枚克氏針通過跟骨結節打入跟骨后部向下撬撥、向后牽引,同時用骨膜剝離器向上抬起塌陷、向前下翻轉的后關節面,橫向擠壓跟骨,恢復跟骨橫徑,才能有效恢復。但有時骨折嚴重粉碎跟骨的長度也縮短,不注意縱向撐開和填充植骨也難以恢復跟骨的正常結構。個別情況下鋼板固定和填充植骨仍不足以穩定骨折的有效復位,需要保留通過跟骨結節貫穿跟骰關節的斯氏針輔助固定。

手術的另一個關鍵是恢復距下關節關節面平整,避免發生創傷性關節炎。在橫向擠壓跟骨,恢復跟骨橫徑、塌陷、向前下翻轉的后關節面下方由于骨質壓縮的缺損會有所減小,但一般仍然有較大的缺損,如果不填充植骨,一方面骨折位置不穩定,跟骨的高度和Boler角在手術后可能因不穩定而發生丟失,另一方面會影響到骨折的愈合,延遲愈合后早期負重還會引起跟骨的高度和Boler角的丟失。所以本組全部采用了同種異體骨填充植骨或取自體髂骨填充植骨,Bohler角恢復滿意,手術前平均10°,手術后平均35°。所有移植骨均在 8～ 12周內愈合,復查跟骨的高度和Bohler角無 1例發生丟失。由于有鋼板固定和填充植骨或保留跟骨結節的斯氏針輔助固定,骨折可達到牢固固定,手術后不需要石膏固定,可以早期進行不負重的踝關節和跖跗關節功能鍛煉,有助于最終的功能恢復。

[1]Sanders R,Fortin P,Dipasquale T,et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticulur calcananeal fracture. Resultsusing a prognostic computed tomography scan classification[J].Clin Orthop,1993,(290):87.

[2]宋明輝,劉興國,王振漢,等.跟骨關節內蹋陷型骨折手術治療 37例 [J].陜西醫學雜志,2009,38(7):899-900.

[3]孫宏慧,王 強,常培軍.跟骨骨折的手術治療[J].陜西醫學雜志,2002,31(4):316-317.

[4]石耀武,胡 翔,全 健,等.Y型鋼板治療跟骨關節內骨折 15例 [J].陜西醫學雜志,2007,36(11):1522-1523.

[5]俞光榮.跟骨骨折臨床研究若問題 [J].同濟大學學報,2005,26(1):1-4.

[6]張家紅,董 海,戴力揚.跟骨關節內骨折的手術治療 [J].臨床骨科雜志,2001,4(2):135-137.